ПРИКАЗ Министерства здравоохранения Челябинской области от 19.12.2005 № 481
"О МЕРАХ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСТТРАНСФУЗИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ"
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 19 декабря 2005 г. № 481
О мерах по профилактике посттрансфузионных осложнений
При проведении Министерством здравоохранения Челябинской области служебного расследования по факту посттрансфузионного осложнения у ребенка В., находившегося на лечении в государственном медицинском лечебно-профилактическом учреждении здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница", возникшего в результате трансфузии иногруппной несовместимой свежезамороженной плазмы, были выявлены следующие серьезные нарушения медицинским персоналом данного учреждения Приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.01.1998 № 2 "Об утверждении инструкции по иммуносерологии", от 25.11.2002 № 363 "Об утверждении инструкции по применению компонентов крови":
- ответственный дежурный реаниматолог Ч. и врач-совместитель ОРиИТ № 2 (врач педиатр) Х. при обосновании показаний к трансфузии не указали групповую и резус-принадлежность назначенной гемотрансфузионной среды, только ее название и общее количество;
- врач Х. перед гемотрансфузией не провел повторное определение группы крови реципиента из пальца;
- медицинская сестра ОРиИТ № 2 С. дважды оформила требования на гемотрансфузионную среду не по данным медицинской карты стационарного больного, а на основании ошибочного устного распоряжения врача;
- врач Х. не проконтролировал правильность оформления требований, не сверил групповую принадлежность заказываемой гемотрансфузионной среды с данными о групповой принадлежности крови больной из медицинской карты стационарного больного;
- врач Х. и медицинская сестра С. не произвели непосредственно перед гемотрансфузиями сверку данных о групповой принадлежности реципиента и гемотрансфузионной среды с медицинской карты стационарного больного и этикеток свежезамороженной плазмы;
- медицинская сестра С. при заполнении графы "групповая принадлежность реципиента" в журнале регистрации переливания крови и ее компонентов (ф. № 009/у) не произвела сверку с данными медицинской карты стационарного больного;
- врач Х. не проконтролировал правильность внесенных данных о реципиенте и гемотрансфузионной среде при заполнении всех форм медицинской документации, связанной с гемотрансфузией (листа регистрации переливания трансфузионных сред, журнала регистрации переливания крови и ее компонентов (ф. № 009/у), протокола трансфузии в медицинской карте стационарного больного);
- в результате небрежности и невнимательности, врач Х., не выявил факт двукратной трансфузии иногруппной несовместимой свежезамороженной плазмы и наличия острого внутрисосудистого гемолиза.
В ходе проверки были выявлены условия, способствовавшие возникновению посттрансфузионного осложнения:
- в течение нескольких месяцев врачебные должности в отделении детской реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ № 2), включая заведующего отделением, не укомплектованы физическими лицами на полную должность. Лечебный процесс осуществляют врачи-совместители и дежуранты;
- в экспедиции отделения клинической трансфузиологии и переливания крови ГМЛПУЗ "Челябинская областная клиническая больница", выдача гемотрансфузионных сред проводится только на основании "требования на трансфузионную среду" без предъявления медицинской карты стационарного больного, что не позволяет медицинскому персоналу экспедиции осуществить сверку соответствия данных о групповой принадлежности реципиента и заказываемой гемотрансфузионной среды.
С целью устранения выявленных недостатков, усиления мер по профилактике посттрансфузионных осложнений в учреждениях здравоохранения Челябинской области
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Челябинской области:
1.1. Установить контроль за выполнением медицинскими работниками Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.11.2002 № 363 "Об утверждении инструкции по применению компонентов крови".
1.2. Обеспечить в учреждениях здравоохранения достоверный учет случаев посттрансфузионных реакций и осложнений после переливания компонентов крови.
1.3. Своевременно информировать главного врача ОГУП "Челябинская областная станция переливания крови", главного внештатного трансфузиолога Янину С.И. о происшедших в учреждениях посттрансфузионных осложнениях с целью выполнения Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.02.2004 № 82 "О совершенствовании работы по профилактике посттрансфузионных осложнений".
1.4. Представить информацию председателю территориальной комиссии по профилактике посттрансфузионных осложнений первому заместителю министра здравоохранения Челябинской области Москвичевой М.Г. об исполнении Приказа Министерства здравоохранения Челябинской области от 21.04.2005 № 165 "О мерах по дальнейшему предупреждению осложнений при переливании компонентов крови, ее препаратов и заменителей". Срок до 15 декабря 2005 г.
1.5. Провести семинары для медицинских работников учреждений здравоохранения по профилактике посттрансфузионных осложнений. Срок до 30 декабря 2005 г.
2. Главному врачу государственного медицинского лечебно-профилактического учреждения здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница" Журавлеву А.Л. принять неотложные меры по устранению выявленных комиссией недостатков.
3. Руководителям органов управления и учреждений здравоохранения муниципальных образований Челябинской области рекомендовать принять к исполнению требования пункта 1 настоящего Приказа.
4. Главному врачу областного государственного унитарного предприятия "Челябинская областная станция переливания крови", главному внештатному трансфузиологу Министерства здравоохранения Челябинской области Яниной С.И.:
4.1. Подготовить методические рекомендации "Алгоритм проведения гемотрансфузии", "Подготовка врачей по трансфузиологии в лечебно-профилактических учреждениях", "Осложнения гемотрансфузии". Срок до 15 января 2006 г.
4.2. Подготовить информационное письмо по механизмам осложнений трансфузии плазмы крови. Срок до 15 декабря 2005 г.
4.3. Провести областной семинар для трансфузиологов и врачей, ответственных за организацию трансфузионной терапии в лечебно-профилактических учреждениях. Срок до 1 мая 2006 г.
5. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя Министра здравоохранения Челябинской области Москвичеву М.Г.
Министр здравоохранения
Челябинской области
В.А.ШЕПЕЛЕВ
