ПРИКАЗ Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования от 29.12.2007 № 2003
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ СИСТЕМЫ ОМС ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ НА 2008 ГОД И ВЗАИМОДЕЙСТВИИ СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ ЧОФОМС"
(вместе с "ПОЛОЖЕНИЕМ О ПОРЯДКЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ НА ТЕРРИТОРИИ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ", "ВРЕМЕННЫМ ПОРЯДКОМ ОФОРМЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ПОЛИСОВ, ХРАНЕНИЯ И СПИСАНИЯ НЕДЕЙСТВИТЕЛЬНЫХ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ПОЛИСОВ СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ", "МЕТОДИКОЙ РАСЧЕТА СРЕДСТВ НА ВЕДЕНИЕ ДЕЛА СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ", "АКТОМ СВЕРКИ ДОГОВОРОВ ОМС МЕЖДУ СТРАХОВАТЕЛЯМИ И СМО", "СВЕДЕНИЯМИ О ЧИСЛЕННОСТИ ГРАЖДАН, ЗАСТРАХОВАННЫХ СМО ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ СОГЛАСНО ДОГОВОРАМ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ", "СВОДОМ ПО АКТАМ СПИСАНИЯ", "ОЦЕНКОЙ ВЫПОЛНЕНИЯ РЕГЛАМЕНТА ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ С КЛИЕНТАМИ ПО ОМС В СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ И РАСЧЕТ ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЙ ЗА НЕВЫПОЛНЕНИЕ ЕГО УСЛОВИЙ В СМО", "СВОДНОЙ ИНФОРМАЦИЕЙ О НЕВЫПОЛНЕНИИ СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ УСЛОВИЙ ДОГОВОРА О ФИНАНСИРОВАНИИ ОМС")
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
ЧЕЛЯБИНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 29 декабря 2007 г. № 2003
Об утверждении нормативных документов системы ОМС
Челябинской области на 2008 год и взаимодействии
структурных подразделений ЧОФОМС
В соответствии с Законом РФ от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования граждан на территории Челябинской области, утвержденными Постановлением Губернатора Челябинской области от 08.06.2004 № 250,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить и ввести в действие с 1 января 2008 г.:
1.1. Положение о порядке использования средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями на территории Челябинской области (приложение 1).
1.2. Временный порядок оформления страховых медицинских полисов, хранения и списания недействительных страховых медицинских полисов страховыми медицинскими организациями (приложение 2).
1.3. Методику расчета средств на ведение дела страховой медицинской организации (приложение 3).
2. Заключить со страховыми медицинскими организациями договор о финансировании обязательного медицинского страхования по форме, утвержденной приказом ЧОФОМС от 05.12.2007 № 1901, с 01.01.2008.
3. Директорам городских и межрайонных филиалов ЧОФОМС, начальнику Управления ЧОФОМС по г. Челябинску:
3.1. В целях актуализации реестра застрахованных по ОМС граждан ежемесячно, в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным, представлять в отдел организации ОМС адресные листки убытия.
3.2. Ежемесячно, по состоянию на первое число месяца, следующего за отчетным, проводить сверку реестров представленных СМО договоров ОМС с подлинниками договоров, а также со справкой о застрахованных в системе ОМС (п. 5.9 настоящего приказа). При отсутствии в СМО подлинников договоров ОМС со страхователями составлять акт (приложение 4) в трех экземплярах, один экземпляр акта представлять в отдел организации ОМС ЧОФОМС не позднее 25-го числа отчетного месяца.
3.3. Ежемесячно на основании представленных СМО подлинников договоров со страхователями и "Выписки из журнала № 1 регистрации договоров ОМС со страхователями" вносить сведения о вновь заключенных договорах ОМС, о договорах, действие которых прекращено, о внесенных изменениях в действующие договоры ОМС в программный комплекс "Контроль и ведение базы страхователей" с последующим представлением данных в электронном виде в отдел информационно-аналитического обслуживания ЧОФОМС в срок до 2-го числа месяца, следующего за отчетным.
3.4. Ежемесячно, по состоянию на 1-е число, не позднее 5-го числа месяца, следующего за отчетным, представлять в отдел организации ОМС сведения о численности граждан, застрахованных СМО по обязательному медицинскому страхованию согласно договорам со страхователями (приложение 5).
3.5. Ежемесячно, по состоянию на 1-е число, не позднее 10-го числа месяца, следующего за отчетным, представлять в отдел организации ОМС сводную информацию по представленным СМО актам списания недействительных страховых медицинских полисов (приложение 6).
3.6. Ежемесячно, до 20-го числа каждого месяца, проводить проверки "Регламента организации работы с клиентами по обязательному медицинскому страхованию в страховых медицинских организациях" в структурных подразделениях СМО на соответствующих территориях и не позднее 25-го числа каждого месяца представлять в отдел организации ОМС экземпляр акта проверки с приложением "Оценки выполнения "Регламента организации работы с клиентами по обязательному медицинскому страхованию в СМО" и расчета финансовых санкций за невыполнение его условий" (приложение 7).
3.7. Ежемесячно, до 25-го числа месяца, следующего за отчетным, представлять в отдел организации ОМС копии уведомлений СМО о неисполнении обязательств по договору о финансировании ОМС.
3.8. Обеспечить прием от медицинских учреждений, заключивших договоры с СМО на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, сведений о поступлении и расходовании денежных средств ОМС: ф. 14-Ф, ф. 14-Мед, ф. 62 (таблица 4001) и представлять их в установленные сроки в бухгалтерию, отдел экономики и финансирования ОМС соответственно.
3.9. Ежеквартально, не позднее 15-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом, представлять в отдел защиты прав застрахованных и медицинской экспертно-аналитической работы справки по результатам анализа выполнения объемов по всем видам медицинской помощи в медицинских учреждениях согласно планам-заданиям муниципального заказа.
3.10. Представлять акты медико-экономической экспертизы на бумажных носителях и в электронном виде не позднее 15 числа месяца, следующего за месяцем проведения реэкспертизы объемов медицинских услуг, в отдел защиты прав застрахованных медицинской экспертно-аналитической работы.
3.11. Обеспечить прием от медицинских учреждений отчетов по утвержденным формам по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в соответствии с нормативными актами Федерального Фонда ОМС.
3.12. Осуществлять контроль за своевременностью перечисления средств страховыми медицинскими организациями в медицинские учреждения и сроками выплаты заработной платы в медицинских учреждениях.
3.13. Ежемесячно, не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным, представлять в отдел защиты прав застрахованных и медицинской экспертно-аналитической работы отчет по работе с обращениями граждан по вопросам их прав и законных интересов в системе ОМС Челябинской области на бумажных носителях и в электронном виде.
3.14. Представлять форму ведомственного статистического наблюдения "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования" за полугодие - в срок до 20 июля отчетного года, за год - до 15 января года, следующего за отчетным, на бумажных носителях и в электронном виде.
3.15. Представлять планы-графики проведения плановой реэкспертизы объемов медицинских услуг, оказанных медицинскими учреждениями, на предстоящий год не позднее 28 декабря отчетного года.
4. Отделу экономики и финансирования ОМС ЧОФОМС (Миронова Н.Ю.):
4.1. Производить в установленном порядке расчеты дифференцированных подушевых нормативов для страховых медицинских организаций.
4.2. Осуществлять финансирование обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам в срок с 1 по 30-е число текущего месяца.
4.3. Обеспечить прием от городских и межрайонных филиалов ЧОФОМС, Управления ЧОФОМС по г. Челябинску ф. 14-Мед, ф. 62 (таблица 4001) в установленные сроки.
4.4. Ежемесячно доводить до сведения СМО информацию о суммах финансовых средств, перечисленных в СМО, и удержаниях из этих средств в виде финансовых санкций.
4.5. Ежемесячно, до 10-го числа расчетного месяца, представлять в отдел организации ОМС утвержденные дифференцированные подушевые нормативы финансирования для СМО.
4.6. Представлять акты медико-экономической экспертизы не позднее 25 числа месяца проведения реэкспертизы объемов медицинских услуг в отдел защиты прав застрахованных и медицинской экспертно-аналитической работы.
5. Отделу организации ОМС ЧОФОМС (Катьков В.А.):
5.1. Обеспечить ежеквартальный прием от СМО отчетов о поступлении и расходовании денежных средств ОМС СМО на территории области по Форме № 10 в установленные сроки.
Обеспечить ежеквартальный прием от СМО отчетов о численности граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, по Форме № 8 в установленные сроки.
5.2. Обеспечить прием от СМО ежемесячного (по состоянию на первое число) отчета по формированию и использованию финансовых резервов по ОМС в установленные сроки.
5.3. Обеспечить прием от СМО ежемесячного (по состоянию на первое число) сводного реестра договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.
5.4. Осуществлять контроль выполнения СМО условий Временного порядка оформления страховых медицинских полисов, хранения и списания недействительных страховых медицинских полисов страховыми медицинскими организациями.
5.5. Ежемесячно, по состоянию на первое число месяца, представлять городским и межрайонным филиалам ЧОФОМС, управлению ЧОФОМС по г. Челябинску справку о застрахованных в системе ОМС в разрезе СМО и страхователей, не позднее 3 числа месяца.
Информировать филиалы ЧОФОМС о наличии на их территории страхователей, у которых в базе данных ЧОФОМС отсутствуют договоры ОМС, при наличии напечатанных полисов работникам этих страхователей.
5.6. Представлять СМО уведомления о задолженности страхователей Челябинской области по единому социальному налогу (взносу) в части, зачисляемой в Фонд ОМС.
5.7. Ежеквартально представлять в центральную бухгалтерию ЧОФОМС информацию по использованию СМО средств обязательного медицинского страхования и использованию средств финансовых резервов СМО по ОМС, в разрезе по каждой СМО.
5.8. Ежемесячно, до 15-го числа месяца, следующего за отчетным, представлять в отдел экономики и финансирования ОМС сводную информацию о выполнении страховыми медицинскими организациями условий договора о финансировании ОМС (приложение 8).
5.9. Осуществлять контроль за правильностью расчетов СМО средств на ведение дела.
6. Отделу защиты прав застрахованных и медицинской экспертно-аналитической работы (Красовская Е.В.):
6.1. Обеспечить прием отчетов СМО по экспертной деятельности и проведение анализа представленных сведений СМО по экспертизе в целях определения соответствия экспертной деятельности требованиям Положения о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в системе ОМС Челябинской области, регламентирующего порядок проведения экспертизы.
6.2. Осуществлять контроль за правильностью расчетов сумм недоплат СМО по экспертизе качества медицинской помощи и первичного медико-экономического контроля.
6.3. Обеспечить прием и анализ планов проведения экспертизы СМО в медицинских учреждениях и планов совместных мероприятий с медицинскими учреждениями по устранению выявленных дефектов в оказании медицинской помощи в установленные сроки.
6.4. Обеспечить прием от СМО ежемесячных отчетов об использовании средств, остающихся в распоряжении СМО после неполной оплаты счетов медицинских учреждений по результатам первичного экспертного контроля (медико-экономической экспертизы), реэкспертизы объемов медицинских услуг, оказанных медицинскими учреждениями, проведенной ЧОФОМС, и экспертизы качества медицинской помощи в установленные сроки.
6.5. Обеспечить ежемесячный прием и анализ отчетов от СМО, филиалов ЧОФОМС по работе с обращениями граждан по вопросам их прав и законных интересов в системе ОМС Челябинской области.
6.6. Обеспечить прием и анализ полугодовой и годовой формы ведомственного статистического наблюдения "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования" от СМО и филиалов ЧОФОМС.
6.7. Обеспечить прием и анализ актов медико-экономической экспертизы от филиалов ЧОФОМС, Управления ЧОФОМС по г. Челябинску.
6.8. Обеспечить прием и анализ планов-графиков проведения плановой реэкспертизы объемов медицинских услуг, оказанных медицинскими учреждениями, от филиалов ЧОФОМС.
6.9. Обеспечить прием и анализ справок по результатам анализа выполнения объемов по всем видам медицинской помощи в медицинских учреждениях согласно планам-заданиям муниципального заказа от филиалов ЧОФОМС и Управления ЧОФОМС по г. Челябинску.
7. Юридическому отделу ЧОФОМС (Терехова Т.Е.) обеспечить прием от СМО ежеквартальных отчетов по взысканию задолженности в порядке регресса.
8. Отделу по работе с ЛПУ ЧОФОМС (Кирюшкин М.В.):
8.1. Ежемесячно представлять в центральную бухгалтерию ЧОФОМС перечень счетов медицинских учреждений других субъектов РФ за оказанные застрахованным гражданам Челябинской области медицинские услуги, предъявленных ЧОФОМС к оплате, с учетом мотивированных отказов.
8.2. Обеспечить прием от СМО ежемесячного отчета об использовании денежных средств ОМС на дополнительную оплату стационарной медицинской помощи.
8.3. Обеспечить прием от СМО ежемесячного отчета по результатам персонального учета финансовых средств, поступивших в СМО по дифференцированным подушевым нормативам, и медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам.
8.4. Представлять акты медико-экономической экспертизы на бумажных носителях и в электронном виде не позднее 15 числа месяца, следующего за месяцем проведения реэкспертизы объемов медицинских услуг, в отдел защиты прав застрахованных и медицинской экспертно-аналитической работы.
9. Центральной бухгалтерии ЧОФОМС (Балаткина Е.А.):
9.1. Обеспечить прием от городских и межрайонных филиалов ЧОФОМС, управления ЧОФОМС по г. Челябинску ф. 14-Ф в установленные сроки.
9.2. Обеспечить прием ежемесячных отчетов медицинских учреждений по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, в установленные сроки.
9.3. Производить сверку расчетов по средствам ОМС со страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами субъектов РФ в сроки проведения инвентаризации расчетов.
10. Контрольно-ревизионному отделу ЧОФОМС (Шубина О.А.) обеспечить контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС в СМО и медицинских учреждениях.
11. Информационно-аналитическому отделу ЧОФОМС (Севергина В.Г.):
11.1. Формировать и актуализировать реестр застрахованного населения Челябинской области, разрабатывать и корректировать форматы обмена данных между ЧОФОМС и СМО, обеспечивать формирование отчетов о численности застрахованного населения Челябинской области, движении страховых медицинских полисов, наличии договоров СМО со страхователями, задолженности страхователей.
11.2. Ежемесячно, по состоянию на первое число текущего месяца, формировать и представлять в отдел экономики и финансирования ОМС справки о численности застрахованного населения Челябинской области по половозрастным группам для расчета финансирования СМО по дифференцированным подушевым нормативам.
11.3. Обеспечить программное сопровождение системы финансирования СМО по дифференцированному подушевому нормативу, при необходимости корректировать программные комплексы по учету медицинских услуг в исполнительной дирекции ЧОФОМС.
12. Бюджетному отделу (Трифонова Е.И.) ежемесячно представлять в отдел организации ОМС отчет ФНС о задолженности по налогам и сборам (форма 4-НМ, раздел IV, V) в электронном виде для проведения анализа.
13. Считать приказ ЧОФОМС от 18.12.2006 № 2562, приказ ЧОФОМС от 15.06.2007 № 1047 (кроме п. 1.2, п. 1.3, п. 1.4) утратившими силу.
14. Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.
Исполнительный директор
Челябинского областного
фонда обязательного
медицинского страхования
Р.Ю.ПАНОВ
Приложение № 1
к приказу
Челябинского областного
фонда обязательного
медицинского страхования
от 29 декабря 2007 г. № 2003
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
НА ТЕРРИТОРИИ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Общие положения
Настоящее положение разработано в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Налоговым кодексом РФ, "Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018, приказом Федерального фонда ОМС от 17.03.1999 № 20 "Об утверждении методических рекомендаций по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", Правилами обязательного медицинского страхования граждан на территории Челябинской области, Порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области.
Финансовые результаты деятельности страховой медицинской организации, осуществляющей обязательное медицинское страхование, в том числе учитываемые при налогообложении прибыли, определяются на основании главы 25 "Налог на прибыль организаций" Налогового кодекса Российской Федерации, а также вышеупомянутых приказа Федерального фонда ОМС № 20 и "Положения о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование".
Основной задачей страховой медицинской организации является осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, бесплатной медицинской помощи (далее - территориальная программа обязательного медицинского страхования) и договорами обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению и (или) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
Страховые медицинские организации используют полученные от Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) средства на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию.
Финансовые отношения между страховыми медицинскими организациями и Фондом регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования.
Данное Положение предназначено для использования Фондом при заключении договоров о финансировании обязательного медицинского страхования и установлении нормативов, порядка и условий проведения обязательного медицинского страхования для страховых медицинских организаций.
2. Назначение, порядок формирования и использования
финансовых резервов и фондов страховых
медицинских организаций
В договоре о финансировании обязательного медицинского страхования Фонд устанавливает нормативы формирования финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым страховым медицинским организациям по дифференцированным подушевым нормативам на проведение обязательного медицинского страхования, а также порядок формирования и использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
2.1. Страховая медицинская организация для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным, установленных договором о финансировании обязательного медицинского страхования, образует из полученных от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам финансовых средств следующие резервы и фонды:
- резерв оплаты медицинских услуг в размере 3,0 процента от полученных по дифференцированным подушевым нормативам средств;
- запасной резерв в размере 0,9 процента от полученных по дифференцированным подушевым нормативам средств, но не более 30 дней запаса средств на оплату медицинских услуг;
- резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере 1,2 процента от полученных по дифференцированным подушевым нормативам средств, но не более 14 дней запаса средств на оплату медицинских услуг;
- средства на ведение дела в соответствии с методикой расчета средств на ведение дела страховой медицинской организации.
2.2. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для предстоящей оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования в течение срока действия договоров страхования. Средства резерва оплаты медицинских услуг используются только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
Если лечение застрахованного было начато во время действия договора страхования, то оно оплачивается в полном объеме, даже если договор страхования был прекращен как незаявленный убыток страховщика.
Источниками формирования резерва оплаты медицинских услуг являются:
- 3,0 процента полученных от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам финансовых средств;
- 90 процентов доходов, полученных от размещения в банковских депозитах временно свободных средств резерва оплаты медицинских услуг;
- суммы сверхлимитных средств запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий;
- временно свободные средства ОМС на оплату медицинских услуг и доходы от их размещения в банковских депозитах.
Излишнее накопление средств в резерве оплаты медицинских услуг страховых медицинских организаций предусматривает возможность пересмотра тарифов на медицинские услуги.
2.3. Запасной резерв - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией при наличии свободных средств после оплаты представленных медицинским учреждением счетов и для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты медицинских услуг.
Средства запасного резерва могут использоваться только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в случае недостатка средств в резерве оплаты медицинских услуг.
Сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период.
Источниками формирования запасного резерва являются:
- 0,9 процента полученных от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам финансовых средств;
- 90 процентов доходов, полученных от размещения в банковских депозитах временно свободных средств запасного резерва.
Формирование производится по установленным нормативам до достижения запасным резервом объема не более одномесячного (30 дней) запаса средств на оплату медицинских услуг. Суммы сверхлимитных средств запасного резерва направляются в резерв оплаты медицинских услуг.
2.4. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это целевой специализированный резерв, то есть средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период.
Источниками формирования данного резерва являются:
- 1,2 процента полученных от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам финансовых средств;
- 80, 75 или 70 процентов средств, остающихся в страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов медицинских учреждений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, в зависимости от выполнения показателей экспертной деятельности (см. Раздел 4 и Приложение 1).
- 90 процентов доходов, полученных от размещения в банковских депозитах временно свободных средств резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями.
К таким мероприятиям относятся:
- пропаганда здорового образа жизни;
- проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний и гигиеническое воспитание населения;
- участие в финансировании мероприятий по оздоровлению производственной и бытовой сферы на предприятиях;
- финансирование профилактических мероприятий медицинского учреждения;
- проведение мероприятий по ранней диагностике заболеваний;
- развитие первичной медицинской помощи;
- участие в инвестиционных проектах по внедрению новых современных медицинских технологий в медицинских учреждениях, в том числе приобретение и ввод в действие современной медицинской техники;
- повышение квалификации работников медицинских учреждений, в том числе по эксплуатации современной медицинской техники;
- приобретение запасных частей и расходуемых материалов для медицинского оборудования;
- финансирование дополнительных (сверх территориальной программы ОМС) профилактических и оздоровительных услуг ограниченному контингенту застрахованных.
Формирование производится по установленным нормативам до достижения резервом финансирования предупредительных мероприятий объема не более двухнедельного (14 дней) запаса средств на оплату медицинских услуг. Суммы сверхлимитных средств резерва финансирования предупредительных мероприятий направляются в резерв оплаты медицинских услуг.
При этом не рекомендуется накапливать средства в резерве предупредительных мероприятий. Страховым медицинским организациям следует оперативно расходовать эти средства в течение года таким образом, чтобы их сумма по состоянию на конец года составляла не более 1/4 величины данного резерва, установленной Фондом.
Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий размещаются в банковских депозитах при условии возможной необходимости их срочного возврата. 10 процентов доходов, полученных от размещения в банковских депозитах временно свободных средств резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий, используются на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организации.
3. Средства на ведение дела
Средства на ведение дела предназначены для финансирования организационной деятельности страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию и являются составной частью себестоимости страховых услуг по обязательному медицинскому страхованию, что учитывается при определении объемов финансирования страховой медицинской организации.
Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается в договоре о финансировании обязательного медицинского страхования между Фондом и страховой медицинской организацией.
Состав расходов страховой медицинской организации на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию определяется на основании главы 25 "Налог на прибыль организаций" Налогового кодекса РФ.
Себестоимость услуг по обязательному медицинскому страхованию, оказываемых страховой медицинской организацией, представляет собой стоимостную оценку используемых в процессе оказания услуг материалов, топлива, энергии, природных ресурсов, основных средств, трудовых ресурсов, а также других затрат на оказание услуг. При этом для целей налогообложения прибыли некоторые затраты, произведенные организацией, корректируются с учетом лимитов, норм и нормативов, утвержденных в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
В себестоимость услуг по обязательному медицинскому страхованию включаются в пределах норматива расходов на ведение дела, установленного Фондом, затраты, непосредственно связанные с исполнением страховой медицинской организацией функций по организационно-информационному обеспечению системы обязательного медицинского страхования, то есть: по обеспечению граждан полисами обязательного медицинского страхования и ведению реестра застрахованных; по оплате медицинской помощи, предоставляемой застрахованным в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования; по защите интересов застрахованных, в том числе по осуществлению контроля объема и качества медицинских услуг, и информационно-правовая поддержка застрахованных в системе обязательного медицинского страхования в ходе финансово-хозяйственной деятельности страховщика.
При определении состава расходов страховщика на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию следует выделять затраты, которые не подлежат включению в себестоимость страховых услуг, так как производятся за счет прибыли, остающейся в распоряжении организации, и др. источников:
- затраты на выполнение самой организацией или оплату ею работ (услуг), не связанных с оказанием услуг по обязательному медицинскому страхованию;
- затраты на выполнение работ по благоустройству городов и поселков, а также работ, выполняемых в порядке оказания помощи и участия в деятельности различных организаций;
- затраты на содержание (включая амортизационные отчисления и затраты на все виды ремонтов) культурно-бытовых и других объектов, находящихся на балансе организации;
- затраты по устранению недоделок в проектах и строительно-монтажных работах, исправлению дефектов оборудования по вине организаций-изготовителей;
- затраты по созданию новых и совершенствованию применяемых технологий, включая затраты, связанные с проведением научно-исследовательских работ, переоснащением организации;
- затраты на проведение мероприятий по охране здоровья и организации отдыха, не связанные непосредственно с участием работников в трудовом процессе;
- затраты, связанные с ревизией или аудиторской проверкой финансово-хозяйственной деятельности организации, проводимой по инициативе одного из учредителей (участников) этой организации;
- затраты по созданию и совершенствованию систем и средств управления капитального (инвестиционного) характера;
- расходы, связанные с содержанием учебных учреждений и оказанием им бесплатных услуг;
- премии и другие пособия, выплачиваемые за счет средств специального назначения и целевых поступлений;
- материальная помощь (в том числе безвозмездная материальная помощь работникам для первоначального взноса на кооперативное жилищное строительство, на частичное погашение кредита, предоставленного на кооперативное и индивидуальное жилищное строительство), беспроцентная ссуда на улучшение жилищных условий и иные социальные потребности;
- оплата дополнительно предоставляемых по коллективному договору (сверх предусмотренных законодательством) отпусков работникам, в том числе женщинам, воспитывающим детей, оплата проезда членов семьи работника к месту использования отпуска и обратно (в соответствии с действующим законодательством для предприятий, расположенных в районах Крайнего Севера, приравненных к ним местностях и в отдаленных районах Дальнего Востока);
- надбавки к пенсиям, единовременные пособия уходящим на пенсию ветеранам труда, доходы (дивиденды, проценты), выплачиваемые по акциям и вкладам трудового коллектива предприятия, компенсационные выплаты в связи с повышением цен, производимые сверх размеров индексации доходов по решениям Правительства Российской Федерации, компенсация удорожания стоимости питания в столовых, буфетах и профилакториях либо предоставление его по льготным ценам или бесплатно (кроме специального питания для отдельных категорий работников в случаях, предусмотренных законодательством);
- оплата проезда к месту работы транспортом общего пользования специальными маршрутами, ведомственным транспортом (за исключением сумм, подлежащих отнесению на себестоимость услуг);
- ценовые разницы по продукции (работам, услугам), предоставляемой работникам организации или отпускаемой подсобными хозяйствами для общественного питания организации;
- другие виды выплат, не связанные непосредственно с оплатой труда;
- оплата путевок на лечение и отдых, экскурсий и путешествий, занятий в спортивных секциях, кружках, клубах, посещений культурно-зрелищных и физкультурных (спортивных) мероприятий, подписки, товаров для личного потребления работников и другие аналогичные выплаты и затраты, производимые за счет прибыли, остающейся в распоряжении организации.
При определении состава расходов страховщика на ведение дела дополнительно рекомендуется руководствоваться частью второй ст. 263, ст. 264 Налогового кодекса РФ.
Затраты, образующие себестоимость страховых услуг, группируются в соответствии с их экономическим содержанием по следующим элементам:
- материальные затраты;
- затраты на оплату труда;
- амортизационные отчисления;
- прочие затраты.
3.1. Материальные затраты
3.1.1. В элемент "Материальные затраты" включаются в денежной оценке:
- покупные материалы, используемые страховой медицинской организацией в процессе оказания услуг или расходуемые на другие хозяйственные нужды (содержание, ремонт и эксплуатация оборудования, зданий, сооружений, других основных средств и прочее), а также запасные части для ремонта оборудования, износ инструментов, приспособлений, инвентаря, приборов и других средств труда, не относимых к основным средствам, и другие малоценные предметы;
- приобретаемое со стороны топливо всех видов, расходуемое на технологические цели, отопление зданий, транспортные работы по обслуживанию производства, выполняемые транспортом организации;
- покупная энергия всех видов (электрическая, тепловая, сжатый воздух, холод и другие виды), расходуемая на производственные и хозяйственные нужды организации;
- потери от недостачи поступивших материальных ресурсов в пределах норм естественной убыли;
- другие виды расходов, предусмотренные статьей 254 Налогового кодекса РФ.
3.1.2. Стоимость материальных ресурсов страховой медицинской организации, отражаемая по элементу "Материальные затраты", формируется исходя из цен их приобретения (без учета налога на добавленную стоимость), включая наценки (надбавки), комиссионные вознаграждения, уплачиваемые снабженческим, внешнеэкономическим и иным посредническим организациям, таможенные пошлины, плату за транспортировку, хранение и доставку, осуществляемые сторонними организациями, и другие аналогичные расходы.
3.1.3. Затраты, связанные с доставкой (включая погрузочно-разгрузочные работы) материальных ресурсов транспортом и работниками организации, подлежат включению в соответствующие элементы затрат на оказание услуг (затраты на оплату труда, амортизация, материальные затраты и другие).
3.2. Затраты на оплату труда
В элемент "Затраты на оплату труда" страховой медицинской организации включаются:
- выплаты заработной платы за фактически выполненную работу, исчисленные исходя из сдельных расценок, тарифных ставок и должностных окладов или бестарифной системы в соответствии с принятыми в страховой медицинской организации формами и системами оплаты труда, в том числе выдаваемая продукция в порядке натуральной оплаты работникам;
- выплаты стимулирующего характера по системным положениям: премии (включая стоимость натуральных премий) за производственные результаты, в том числе вознаграждения по итогам работы за год, надбавки к тарифным ставкам и окладам за профессиональное мастерство, высокие достижения в труде и т.д.;
- выплаты компенсирующего характера, связанные с режимом работы и условиями труда, осуществляемые в соответствии с законодательством Российской Федерации, в том числе: надбавки и доплаты к тарифным ставкам и окладам за работу в ночное время, сверхурочную работу, работу в многосменном режиме, за совмещение профессий, расширение зон обслуживания, за работу в тяжелых, вредных, особо вредных условиях труда и т.д.;
- выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации о труде, за непроработанное (неявочное) время: оплата очередных и дополнительных отпусков, компенсация за неиспользованный отпуск, оплата проезда к месту использования отпуска и обратно, включая оплату провоза багажа, работников страховых медицинских организаций, расположенных в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, оплата льготных часов подросткам, оплата перерывов в работе матерям для кормления ребенка, а также оплата времени, связанного с прохождением медицинских осмотров, выполнением государственных обязанностей;
- выплаты работникам, высвобождаемым из страховой медицинской организации в связи с ее реорганизацией, сокращением численности работников и штатов в соответствии с законодательством Российской Федерации;
- единовременные вознаграждения за выслугу лет (надбавки за стаж работы по специальности) в соответствии с законодательством Российской Федерации;
- выплаты, обусловленные районным регулированием оплаты труда, в том числе: выплаты по районным коэффициентам и коэффициентам за работу в пустынных, безводных и высокогорных местностях, производимые в соответствии с законодательством Российской Федерации;
- надбавки к заработной плате, предусмотренные законодательством Российской Федерации, за непрерывный стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, в районах Европейского Севера и других районах с тяжелыми природно-климатическими условиями;
- оплата отпуска перед началом работы выпускникам профессионально-технических училищ и молодым специалистам, окончившим высшее или среднее специальное учебное заведение;
- оплата в соответствии с законодательством Российской Федерации учебных отпусков, предоставляемых работникам страховой медицинской организации, успешно обучающимся в вечерних и заочных высших и средних специальных учебных заведениях, в заочной аспирантуре, в вечерних (сменных) и заочных общеобразовательных школах, а также поступающим в аспирантуру;
- оплата за время вынужденного прогула или выполнения нижеоплачиваемой работы в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
- доплаты в случае временной утраты трудоспособности до фактического заработка, установленные законодательством Российской Федерации;
- разница в окладах, выплачиваемая работникам, трудоустроенным из организаций с сохранением в течение определенного срока (в соответствии с законодательством Российской Федерации) размеров должностного оклада по предыдущему месту работы, а также при временном заместительстве;
- суммы, начисленные за выполненную работу лицам, привлеченным для работы в организации согласно договорам со специализированными организациями (на предоставление рабочей силы), как выданные непосредственно этим лицам, так и перечисленные специализированным организациям, в том числе: оплата предприятиям, учреждениям, организациям или отдельным физическим лицам за оказанные ими услуги, связанные с деятельностью в системе обязательного медицинского страхования, включая оплату услуг учреждений здравоохранения, других предприятий, учреждений и организаций по выдаче справок, статистических данных, заключений, подготовке документов на лицензирование и т.п.; оплату услуг (комиссионные вознаграждения) специалистов (экспертов, юристов, адвокатов и других);
- заработная плата по основному месту работы рабочим, руководителям и специалистам организации во время их обучения с отрывом от работы в системе повышения квалификации и переподготовки кадров в соответствии с законодательством Российской Федерации о труде;
- оплата в соответствии с законодательством Российской Федерации работникам-донорам за дни обследования, сдачи крови и отдыха, предоставляемого после каждого дня сдачи крови;
- оплата труда работников, не состоящих в штате организации, за выполнение ими работ по заключенным договорам, если расчеты с работниками за выполненную работу производятся непосредственно самой организацией. При этом размер средств на оплату труда работников за выполнение работ (услуг) по договору определяется исходя из сметы на выполнение этих работ (услуг) и платежных документов;
- другие виды расходов, произведенных в пользу работников, предусмотренные статьей 255 Налогового кодекса РФ.
3.3. Амортизационные отчисления
3.3.1. В элемент "Амортизационные отчисления" включаются амортизационные отчисления на полное восстановление производственных основных средств (включая по финансовой аренде), нематериальных активов, исчисленные исходя из балансовой стоимости и утвержденных в установленном порядке норм.
3.3.2. В этом элементе затрат отражаются также амортизационные отчисления от стоимости основных средств (помещений), предоставляемых бесплатно предприятиям общественного питания, обслуживающим трудовые коллективы, а также от стоимости помещений и инвентаря, предоставляемых страховыми медицинскими организациями медицинским учреждениям для организации медпунктов непосредственно на территории организации.
3.3.3. При применении механизма ускоренной амортизации активной части производственных основных средств в элемент "Амортизационные отчисления" включаются дополнительные суммы амортизации, соответствующие расчету по ускоренному методу. В случае их нецелевого использования дополнительная сумма амортизации включается в налогооблагаемую базу и подлежит налогообложению в соответствии с законодательством Российской Федерации.
3.3.4. Понятие амортизированного имущества, порядок определения его стоимости, расчета сумм амортизации изложен в статьях 256 - 259 Налогового кодекса РФ.
3.4. Прочие затраты
3.4.1. К элементу "Прочие затраты" в составе себестоимости услуг страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию относятся налоги, сборы, платежи (включая по страхованию), отчисления в страховые фонды (резервы) и другие обязательные отчисления, производимые в соответствии с установленным законодательством Российской Федерации порядком, вознаграждения за изобретения и рационализаторские предложения, затраты на оплату процентов по полученным кредитам, оплата консультационных, информационных, инкассаторских и иных услуг, оплата работ по сертификации продукции, затраты на командировки, подъемные, плата сторонним организациям за пожарную и сторожевую охрану, за подготовку и переподготовку кадров, затраты на организованный набор работников, на гарантийный ремонт и обслуживание, оплата услуг связи, вычислительных центров, банков, плата за аренду в случае оперативной аренды отдельных объектов производственных основных средств (или их отдельных частей), другие затраты, формирующие себестоимость услуг страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию, но не относящиеся к ранее перечисленным элементам затрат, в том числе: затраты по изготовлению страховых свидетельств (полисов, сертификатов), бланков строгой отчетности, квитанций и т.п., расходы по представлению отчетности, расходы на публикацию годового баланса и счета прибыли и убытков.
3.4.2. Затраты на проведение всех видов ремонтов (текущих, средних, капитальных) основных производственных фондов включаются в себестоимость услуг страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию по соответствующим элементам затрат (материальным затратам, затратам на оплату труда и другим).
3.5. Затраты, принимаемые при налогообложении прибыли
в пределах установленных норм и нормативов
3.5.1. Для целей налогообложения затраты по оплате процентов по просроченным кредитам и ссудам в себестоимость услуг страховой медицинской организации не включаются, а по оплате процентов банков и процентов по бюджетным ссудам принимаются в пределах учетной ставки Центрального банка Российской Федерации, увеличенной на три пункта (по ссудам, полученным в рублях), или ставки ЛИБОР (LIBOR), увеличенной на три пункта (по ссудам, полученным в иностранной валюте).
3.5.2. Затраты на содержание служебного автотранспорта, компенсации за использование для служебных поездок личных легковых автомобилей, затраты на командировки принимаются в пределах норм, утвержденных Министерством финансов Российской Федерации.
3.5.3. Представительские расходы, расходы на рекламу, подготовку и переподготовку кадров принимаются в пределах норм и нормативов, утвержденных в установленном порядке.
3.6. Резервы, принимаемые при налогообложении прибыли
3.6.1. Затраты, связанные с оказанием страховой медицинской организацией услуг, включаются в себестоимость услуг того отчетного периода, к которому они относятся, независимо от времени оплаты - предварительной или последующей (арендная плата, плата за абонентское обслуживание, плата за подписку на периодические издания нормативно-технического характера и т.п.).
3.6.2. В целях равномерного включения предстоящих расходов и платежей в издержки отчетного периода страховая медицинская организация может создавать резервы: на предстоящую оплату отпусков работникам; на выплату ежегодного вознаграждения за выслугу лет; расходов на ремонт основных средств; предстоящих затрат по ремонту предметов проката; на гарантийное обслуживание; на выплату вознаграждений по итогам работы за год и другие цели, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
3.6.3. Страховая медицинская организация может создавать резервы сомнительных долгов по расчетам с другими организациями и гражданами за продукцию, товары, работы и услуги с отнесением сумм резервов на финансовые результаты организации в порядке, устанавливаемом Министерством финансов Российской Федерации.
3.6.4. Страховая медицинская организация до определения финансовых результатов на основании специальных расчетов определяет суммы отчислений в резервы по обязательному медицинскому страхованию (оплаты медицинских услуг, запасной, финансирования предупредительных мероприятий), а также суммы возврата страховых резервов, отчисленных в предыдущие периоды. Порядок образования и использования резервов по обязательному медицинскому страхованию устанавливается Фондом на основании Постановления Правительства Российской Федерации.
3.7. Расходы будущих периодов
Расходы, произведенные в отчетном периоде, но относящиеся к следующим отчетным периодам, рассматриваются как расходы будущих периодов и подлежат отнесению на себестоимость оказываемых услуг (либо на соответствующие источники средств организации) в течение срока, к которому они относятся.
4. Использование средств, остающихся в распоряжении
страховой медицинской организации после неполной
оплаты счетов медицинских учреждений
4.1. по результатам экспертизы качества медицинской помощи
Согласно ст. 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным в соответствии с условиями договора об оказании медицинских услуг населению в процессе проведения медицинского страхования. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
Суммы средств ОМС, остающиеся в распоряжении страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов медицинских учреждений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, являются средствами от основной деятельности страховой медицинской организации.
В целях использования названных средств в интересах застрахованных страховым медицинским организациям следует вести учет и анализ выплат, а также объемов средств, остающихся в распоряжении страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов медицинских учреждений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, в разрезе медицинских учреждений и профильных отделений медицинских учреждений с одновременным анализом причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи.
По результатам анализа страховые медицинские организации и медицинские учреждения правомочны разработать план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.
Обобщенные по медицинским учреждениям суммы вышеназванных недоплаченных средств обязательного медицинского страхования уже не входят в состав тарифов на медицинские услуги. Их целевое назначение регулируется условиями договоров на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию.
Страховая медицинская организация ежемесячно рассчитывает показатели экспертной деятельности за отчетный период (месяц) в соответствии с критериями, изложенными в Приложении 1 к настоящему положению. При достижении показателей, указанных в Приложении 1, страховая медицинская организация использует соответственно 25 или 30 % от суммы средств, остающихся в распоряжении страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов медицинских учреждений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, на оплату расходов по ведению дела (в первую очередь, на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи) после согласования с Фондом, в остальных случаях - 20 %.
Оставшиеся средства направляются в резерв финансирования предупредительных мероприятий и используются на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в конкретном медицинском учреждении. Не разрешается использовать эти средства на оплату труда персонала медицинских учреждений.
Органы управления здравоохранением и Фонд обеспечивают контроль адресного и целевого назначения средств, направляемых на устранение причин некачественного оказания медицинских услуг.
Учет вышеназванных средств ведется в соответствии с "Планом счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности организаций и Инструкции по его применению", утвержденными приказом Минфина РФ от 31.10.2000 № 94Н, а также согласно приказу Минфина РФ от 04.09.2001 № 69Н "Об особенностях применения страховыми организациями плана счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности организаций и Инструкции по его применению" и Положению по ведению бухгалтерского учета и бухгалтерской отчетности РФ, утвержденному приказом Минфина РФ от 29.07.1998 № 34Н.
4.2. по результатам медико-экономической экспертизы
Целью медико-экономической экспертизы является контроль за расходованием средств обязательного медицинского страхования путем проведения проверок соответствия представленных к оплате медицинских услуг территориальной программе ОМС, проверок обоснованности применения тарифов и правильности расчетов стоимости оказанной медицинской помощи, а также проведение анализа представленных к оплате медицинских услуг и соответствия их объемов фактически выполненным.
При достижении показателей, указанных в Приложении 1 к настоящему положению, страховая медицинская организация использует соответственно 25 или 30 % от суммы средств, остающихся в распоряжении страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов медицинских учреждений по результатам медико-экономической экспертизы, на оплату расходов по ведению дела после согласования с Фондом, в остальных случаях - 20 %.
Оставшиеся средства направляются на оплату медицинских услуг медицинских учреждений следующих периодов.
5. Доходы и финансовые результаты деятельности
страховой медицинской организации по ОМС
5.1. Финансовые результаты
Конечный финансовый результат (прибыль или убыток) по обязательному медицинскому страхованию слагается из финансового результата по операциям обязательного медицинского страхования, финансового результата от размещения страховых резервов (оплаты медицинских услуг, запасного, финансирования предупредительных мероприятий) и доходов от операций, не относящихся непосредственно к страхованию и размещению резервов по обязательному медицинскому страхованию, уменьшенных на сумму расходов по этим операциям.
При определении прибыли страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, для целей налогообложения необходимо учитывать особенности формирования выручки от реализации услуг по обязательному медицинскому страхованию.
Согласно действующему законодательству прибыль (убыток) всех страховых организаций для целей налогообложения определяется как разность между выручкой от реализации страховых услуг и поступлениями от иной деятельности, осуществляемой страховщиками в соответствии с действующим законодательством, и расходами, включаемыми в установленном порядке в себестоимость оказываемых ими страховых услуг и иных работ, уточненная на суммы доходов и расходов, относимых непосредственно на финансовые результаты их деятельности.
При этом выручка страховой медицинской организации от реализации услуг по обязательному медицинскому страхованию формируется за счет экономии средств на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.
Доходы, полученные от размещения в банковских депозитах временно свободных средств резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий, направляются на пополнение соответствующих резервов в размере 90 процентов, на ведение дела страховой медицинской организации - в размере 10 процентов доходов.
5.2. Внереализационные доходы, принимаемые
при налогообложении прибыли
В состав внереализационных доходов страховой медицинской организации включаются:
- штрафы, пени и другие виды санкций за невыполнение условий договоров, предусмотренных Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и нормативными документами по обязательному медицинскому страхованию;
- денежные средства, поступающие в виде оплаты за дубликаты полисов обязательного медицинского страхования;
- суммы возмещения расходов страховой медицинской организации на оплату медицинских услуг по регрессным искам к лицам, ответственным за причиненный вред здоровью гражданина;
- доходы от долевого участия в деятельности других организаций на территории Российской Федерации и за ее пределами;
- дивиденды по акциям и доходы по облигациям и другим ценным бумагам, принадлежащим организации;
- доходы от сдачи имущества организации в аренду, если это не является основной деятельностью;
- штрафы, пени, неустойки и другие виды санкций за нарушение условий хозяйственных договоров;
- доходы от возмещения причиненных убытков;
- прибыль прошлых лет, выявленная в отчетном году;
- другие доходы от операций, непосредственно не связанных с оказанием страховых услуг, в том числе: прибыль от реализации основных фондов, материальных ценностей и прочих активов; суммы, поступившие в погашение дебиторской задолженности, списанной в предыдущие периоды на убытки; списанная кредиторская задолженность; доходы, полученные за оказание информационных, консультационных, экспертных услуг по обязательному медицинскому страхованию; основные и денежные средства, материальные и нематериальные активы, безвозмездно переданные страховой медицинской организации юридическими и физическими лицами, и т.д.
5.3. Внереализационные расходы, принимаемые
при налогообложении прибыли
В состав внереализационных расходов страховой медицинской организации включаются:
- штрафы, пени и другие виды санкций, уплаченные за невыполнение условий договоров, предусмотренных Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и нормативными документами по обязательному медицинскому страхованию;
- затраты по аннулированным заказам, по неосуществленным работам и услугам;
- судебные издержки и арбитражные расходы;
- штрафы, пени, неустойки и другие виды санкций за нарушение условий хозяйственных договоров, а также расходы по возмещению причиненных убытков;
- суммы сомнительных долгов по расчетам с другими организациями, а также отдельными лицами, подлежащие резервированию в соответствии с законодательством Российской Федерации;
- убытки от списания дебиторской задолженности, по которой срок исковой давности истек, и других долгов, нереальных для взыскания (сверх сумм, зарезервированных в соответствии с предыдущим абзацем);
- убытки по операциям прошлых лет, выявленные в текущем году;
- некомпенсируемые потери от стихийных бедствий (уничтожение и порча производственных запасов и других материальных ценностей), включая затраты, связанные с предотвращением или ликвидацией последствий стихийных бедствий;
- некомпенсируемые убытки в результате пожаров, аварий, других чрезвычайных ситуаций, вызванных экстремальными условиями;
- убытки от хищений, виновники которых по решениям суда не установлены;
- расходы по оплате отдельных видов налогов и сборов, уплачиваемых в соответствии с установленным законодательством Российской Федерации порядком за счет финансовых результатов, а также по операциям, связанным с получением внереализационных доходов.
Приложение 1
к Положению
о порядке использования средств
ОМС СМО на территории
Челябинской области
Критерии
оценки работы СМО за отчетный период (месяц)
----T-----------------T-------------------T-------------------------------¬
¦ № ¦Показатели работы¦ Расчет показателя ¦ Значения показателей ¦
¦п/п¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------+-------------------+---------------T---------------+
¦ ¦Норматив расходов на ведение дела от ¦ 25 % ¦ 30 % ¦
¦ ¦суммы средств, остающихся в ¦ ¦ ¦
¦ ¦распоряжении СМО после неполной ¦ ¦ ¦
¦ ¦оплаты счетов медицинских учреждений ¦ ¦ ¦
¦ ¦по результатам первичного контроля ¦ ¦ ¦
¦ ¦(медико-экономической экспертизы) и ¦ ¦ ¦
¦ ¦экспертизы качества медицинской ¦ ¦ ¦
¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦
+---+-----------------T-------------------+---------------+---------------+
¦ 1 ¦Результативность ¦Количество случаев ¦от 0,19 до 0,20¦ от 0,21 ¦
¦ ¦экспертизы ¦с дефектами/общее ¦ ¦ ¦
¦ ¦качества ¦количество ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской ¦экспертиз ¦ ¦ ¦
¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------+-------------------+---------------+---------------+
¦ 2 ¦Интенсивность ¦Сумма недоплат/ ¦ от 40 до 41 ¦ от 42 коп. на ¦
¦ ¦медико- ¦общая численность ¦ коп. на 1-го ¦ 1-го ¦
¦ ¦экономической ¦застрахованных ¦застрахованного¦застрахованного¦
¦ ¦экспертизы ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------+-------------------+---------------+---------------+
¦ 3 ¦Процент ¦Количество ¦ от 90 % ¦ от 95 % ¦
¦ ¦удовлетворенных ¦удовлетворенных ¦ до 94 % ¦ ¦
¦ ¦жалоб ¦жалоб/Количество ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦обоснованных жалоб ¦ ¦ ¦
+---+-----------------+-------------------+---------------+---------------+
¦ 4 ¦Результативность ¦Количество случаев ¦ от 10 % ¦ от 15 % ¦
¦ ¦оценки ¦необоснованной ¦ до 14 % ¦ ¦
¦ ¦обоснованности ¦госпитализации/ ¦ ¦ ¦
¦ ¦госпитализации ¦Количество ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦проэкспертированных¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦историй болезни ¦ ¦ ¦
+---+-----------------+-------------------+---------------+---------------+
¦ 5 ¦Процент очных ¦Количество очных ¦ от 50 % ¦ от 55 % ¦
¦ ¦экспертиз ¦экспертиз/Общее ¦ до 54 % ¦ ¦
¦ ¦ ¦количество ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦экспертиз ¦ ¦ ¦
L---+-----------------+-------------------+---------------+----------------
Приложение № 2
к приказу
Челябинского областного
фонда обязательного
медицинского страхования
от 29 декабря 2007 г. № 2003
Временный порядок
оформления страховых медицинских полисов, хранения
и списания недействительных страховых медицинских полисов
страховыми медицинскими организациями
В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 № 41, Правилами ОМС граждан на территории Челябинской области, утвержденными Постановлением Губернатора области от 08.06.2004 № 250, Типовыми договорами обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан страховые медицинские полисы оформляются в страховой медицинской организации.
I. Приобретение бланков страховых медицинских полисов
1.1. Страховая медицинская организация самостоятельно определяет необходимое количество бланков страховых медицинских полисов, уведомляет об этом ЧОФОМС и приобретает их в пределах диапазона номеров, указанных ЧОФОМС, по форме страхового медицинского полиса, согласованной с Межрегиональным Союзом Медицинских Страховщиков и утвержденной ЧОФОМС.
1.2. После приобретения бланков страховых медицинских полисов страховая медицинская организация сообщает ЧОФОМС диапазон номеров приобретенных бланков страховых медицинских полисов.
II. Оформление страховых медицинских полисов
2.1. Страховые медицинские полисы оформляются в соответствии с Положением по ведению реестра застрахованного населения в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области, Регламентом организации работы с клиентами по ОМС в страховых медицинских организациях.
2.2. Выдача и обмен страховых медицинских полисов по договорам обязательного медицинского страхования со страхователями работающих граждан производится в течение 3 рабочих дней с момента заключения договора либо представления (согласования) сведений (списков) о лицах, подлежащих страхованию.
2.3. Страховые медицинские полисы по договору обязательного медицинского страхования неработающих граждан оформляются и выдаются страховой медицинской организацией в день обращения застрахованного неработающего гражданина в его присутствии в течение не более 30 минут после приема сотрудником страховой медицинской организации необходимых документов.
III. Хранение и списание недействительных
страховых медицинских полисов
3.1. Действие страховых медицинских полисов прекращается одновременно с прекращением действия договора обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан, либо в случае смерти застрахованного лица, либо при увольнении застрахованного лица с места работы (в случае поступления застрахованного лица на работу - для неработающих граждан), либо изменения застрахованным лицом места жительства. Также считаются недействительными и подлежат списанию страховые медицинские полисы, невостребованные застрахованными и находящиеся в страховой медицинской организации более 30 календарных дней со дня заключения договора либо представления (согласования) сведений (списков) о лицах, подлежащих страхованию вновь. Срок списания недействительного страхового медицинского полиса не должен превышать 30 календарных дней с момента прекращения действия страхового медицинского полиса.
3.2. При наступлении каждого из указанных в п. 3.1 настоящего Временного порядка случаев страховой медицинский полис прекращает свое действие и подлежит сдаче в страховую медицинскую организацию. Страховая медицинская организация производит списание страховых медицинских полисов, прекративших свое действие (недействительных), в порядке, установленном настоящим Временным порядком и действующим Положением по ведению реестра застрахованного населения в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области.
3.3. Страховая медицинская организация вправе производить списание собственных недействительных страховых медицинских полисов.
3.4. Страховая медицинская организация вправе производить списание недействительных страховых медицинских полисов любой страховой медицинской организации, работающей (работавшей) в системе ОМС Челябинской области, в следующих случаях:
а) при заключении договора ОМС страхователями работающих граждан с данной страховой медицинской организацией;
б) при смене статуса неработающими гражданами (из неработающих - в работающие), если страхователь работающего населения заключил договор ОМС с данной страховой медицинской организацией;
в) при изменении адреса и/или Ф.И.О. неработающими гражданами (при наличии у страховой медицинской организации действующего договора ОМС со страхователем неработающего населения);
г) при смене страхователя неработающего населения (при наличии у страховой медицинской организации действующего договора ОМС со страхователем неработающего населения).
3.5. Недействительные страховые медицинские полисы хранятся в страховой медицинской организации (СМО), списывающей страховые медицинские полисы. Номера данных страховых медицинских полисов фиксируются в отдельном журнале по каждой СМО, полисы которой списываются, и на магнитном носителе.
3.6. В случае списания страховых медицинских полисов в соответствии с п. 3.4 настоящего Временного порядка необходимо истребовать от:
а) страхователей работающих граждан - заявления о сдаче страховых медицинских полисов, подлинники сдаваемых страховых медицинских полисов с их описью (с указанием номеров полисов, Ф.И.О., даты рождения и адреса застрахованных);
б) неработающих граждан - подлинники сдаваемых страховых медицинских полисов.
В случае утери работающим или неработающим гражданином страхового медицинского полиса, который необходимо списать, к заявлению об утере прилагается копия паспорта РФ (страницы 2, 3, 5 и, при утере полиса несовершеннолетнего гражданина в возрасте до 14 лет, стр. 17 паспорта одного из родителей (опекунов).
3.7. Списание недействительных страховых медицинских полисов оформляется актом (приложение 1), утверждаемым директором страховой медицинской организации и подписанным комиссией в составе:
а) специалиста(ов), ответственного в страховой медицинской организации за выдачу и хранение страховых медицинских полисов;
б) специалиста, готовившего страховые медицинские полисы к списанию;
в) бухгалтера страховой медицинской организации;
г) представителя соответствующего городского, межрайонного филиала ЧОФОМС, управления ЧОФОМС по г. Челябинску (приложение 2).
3.8. Экземпляр акта с приложением к нему перечней списанных (п. 3.7 настоящего Временного порядка) недействительных страховых медицинских полисов по каждой страховой медицинской организации, указанных в алфавитном порядке (по фамилиям граждан), передается страховыми медицинскими организациями в соответствующие городские и межрайонные филиалы ЧОФОМС, управление ЧОФОМС по г. Челябинску не позднее тридцати календарных дней после списания, но не реже одного раза в месяц.
Для полного и своевременного учета списания недействительных страховых медицинских полисов городскими, межрайонными филиалами ЧОФОМС, управлением ЧОФОМС по г. Челябинску рекомендуется представлять акты за предыдущий месяц не позднее третьего числа каждого месяца.
При списании страховых медицинских полисов в соответствии с п. 3.4 настоящего Временного порядка к акту прилагаются подлинники страховых медицинских полисов (и/или заявления об утере страховых медицинских полисов и копия паспорта РФ - см. п. 3.6 настоящего Временного порядка) по каждой страховой медицинской организации.
3.9. В случае нарушения сроков, установленных п. 3.8 (первый абзац) настоящего Временного порядка, к страховой медицинской организации применяются финансовые санкции в размере 1000 руб.
3.10. В случае необоснованного списания страхового медицинского полиса в соответствии с п. 3.4 настоящего Временного порядка (нарушение пп. 3.4 и 3.6 настоящего Временного порядка) на страховую медицинскую организацию, осуществившую списание, налагается штраф в размере 50 руб. за полис.
В случае повторного в течение квартала необоснованного списания страховых медицинских полисов в соответствии с п. 3.4 настоящего Временного порядка на страховую медицинскую организацию, осуществившую списание, налагается штраф в размере 2000 руб.
При систематическом (более трех полисов в квартал) необоснованном списании страховых медицинских полисов в соответствии с п. 3.4 настоящего Временного порядка Челябинский областной фонд ОМС вправе приостановить финансирование страховой медицинской организации, осуществившей списание, до устранения выявленных нарушений.
3.11. В случае превышения срока списания недействительных страховых медицинских полисов в соответствии с п. 3.1 настоящего Временного порядка не более, чем на 30 календарных дней, на страховую медицинскую организацию налагается штраф в размере 20 руб. за каждый несвоевременно списанный полис.
В случае превышения срока списания недействительных страховых медицинских полисов более, чем на 30 календарных дней, Челябинский областной фонд ОМС вправе приостановить финансирование страховой медицинской организации до устранения выявленных нарушений.
3.12. В случае несоблюдения порядка списания страховых медицинских полисов, установленного третьим абзацем п. 3.8 настоящего Временного порядка, на страховую медицинскую организацию, осуществившую списание, налагается штраф в размере 5 руб. за каждый непредставленный к акту списания страховой медицинский полис (и/или заявление об утере страхового медицинского полиса и копию паспорта РФ).
3.13. В случае списания страховых медицинских полисов в соответствии с п. 3.4 настоящего Временного порядка акт составляется в количестве экземпляров для каждой из заинтересованных сторон (соответствующие городские и межрайонные филиалы ЧОФОМС, управление ЧОФОМС по г. Челябинску; страховая медицинская организация, списавшая страховые медицинские полисы; действующие страховые медицинские организации, чьи страховые медицинские полисы списаны). Страховая медицинская организация, списавшая страховые медицинские полисы другой действующей в настоящее время страховой медицинской организации, представляет последней акт с приложением перечня списанных страховых медицинских полисов по этой страховой медицинской организации.
3.14. Уничтожение недействительных страховых медицинских полисов производится путем измельчения или сожжения после проверки номеров полисов, их количества и постановки подписи и даты подписания в акте списания представителем соответствующего городского или межрайонного филиала ЧОФОМС, управления ЧОФОМС по г. Челябинску.
Приложение 1
к Временному порядку
оформления СМП, хранения и списания
недействительных СМП страховыми
медицинскими организациями
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель страховой
медицинской организации
_______________________
М.П. наименование СМО
_______________________
АКТ
____________ _________________
дата территория
Комиссией в составе ___________________________________________________
Ф.И.О., должность
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. представителя филиала (управления) ЧОФОМС
произведено списание бланков недействительных страховых медицинских
полисов, имеющихся в страховой медицинской организации ___________________,
наименование СМО
в количестве ________ штук за период с ________ по ________ г., в том числе
по ____________________________________________ _____________________ штук,
наименование СМО
по ____________________________________________ _____________________ штук.
наименование СМО
Все бланки недействительных страховых медицинских полисов в присутствии
комиссии уничтожены путем сожжения.
Номера бланков недействительных страховых медицинских полисов
зафиксированы в ___________________ приложениях к акту.
(кол-во приложений)
_________________________________ _____________________________________
должность Ф.И.О., подпись
_________________________________ _____________________________________
_________________________________ _____________________________________
_________________________________ _____________________________________
_________________________________ _____________________________________
_________________________________ _____________________________________
должность представителя филиала
(управления) ЧОФОМС
Приложение № ___
к акту от ______
___________________________________________________________________________
наименование СМО, полисы которой списаны
------T---------------T------------------T-------------T------------------¬
¦№ п/п¦ Номер полиса ¦ Ф.И.О. ¦Дата рождения¦ Адрес ¦
L-----+---------------+------------------+-------------+-------------------
Приложение 2
к Временному порядку
оформления СМП, хранения и списания
недействительных СМП страховыми
медицинскими организациями
Межрайонные и городские филиалы ЧОФОМС,
управление ЧОФОМС по г. Челябинску
Ашинский межрайонный филиал (Аша, Катав-Ивановск, Усть-Катав)
456010, г. Аша, ул. Некрасова, 19
Аргаяшский межрайонный филиал (Аргаяш, Кунашак, Сосновский)
456880, п. Аргаяш, ул. Ленина, 11
Златоустовский межрайонный филиал (Златоуст, Куса, Сатка)
456200, г. Златоуст, ул. Ленина, 18
Карталинский межрайонный филиал (Карталы, Бреды, Варна, Чесма)
457351, г. Карталы, ул. Славы, 4
Копейский межрайонный филиал (Копейск, Еманжелинск, Еткуль, Коркино, Красноармейский)
456601, г. Копейск, ул. Борьбы, 34
Кыштымский межрайонный филиал (Касли, Верхний Уфалей, Карабаш, Кыштым, Нязепетровск)
456835, г. Касли, ул. Лобашова, 143
Магнитогорский межрайонный филиал (Магнитогорск, Агаповка, Верхнеуральск, Кизил, Нагайбак)
455028, г. Магнитогорск, пр. К. Маркса, 79
Миасский межрайонный филиал (Миасс, Уйское, Чебаркуль)
456304, г. Миасс, ул. Романенко, 22
Южноуральский межрайонный филиал (Южноуральск, Октябрь, Пласт, Троицк, Увельский)
457040, г. Южноуральск, ул. Мира, 47а
Озерский городской филиал
456790, г. Озерск, ул. Семенова, 22, оф. 718
Снежинский городской филиал
456770, г. Снежинск, ул. Свердлова, 1/24
Трехгорный городской филиал
456080, г. Трехгорный, ул. К. Маркса, 39
Управление ЧОФОМС по г. Челябинску
454091, г. Челябинск, пл. МОПРа, 8а
Приложение № 3
к приказу
Челябинского областного
фонда обязательного
медицинского страхования
от 29 декабря 2007 г. № 2003
МЕТОДИКА
расчета средств на ведение дела
страховой медицинской организации
1. Базой для расчета средств на ведение дела страховой медицинской организации является ежемесячно утверждаемый ЧОФОМС среднедушевой норматив финансирования для страховой медицинской организации (СНФ).
В случае, если среднедушевой норматив финансирования для страховой медицинской организации меньше одной двенадцатой ежегодно утверждаемого годового подушевого норматива финансирования по Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, бесплатной медицинской помощи, за минусом затрат на административно-управленческий персонал системы ОМС и средств на формирование нормированного страхового запаса (ПН), то базой для расчета средств на ведение дела страховой медицинской организации принимается месячный подушевой норматив финансирования (ПНм) на одного застрахованного гражданина:
ПНм = ПН: 12 месяцев
2. Определяется объем средств на ведение дела из расчета на одного застрахованного гражданина на один месяц:
СНФ (или ПНм) x N,
где № - утвержденный решением Правления ЧОФОМС норматив финансирования СМО на ведение дела на застрахованных работающих и неработающих граждан.
3. Определяется общий объем средств на ведение дела страховой медицинской организации за месяц:
СНФ (или ПНм) x № x (ЧН + ЧР),
где ЧН - численность застрахованных страховой медицинской организацией неработающих граждан по действующему договору со страхователем неработающего населения,
ЧР - численность застрахованных страховой медицинской организацией работающих граждан по действующим договорам со страхователями в базе реестра ЧОФОМС по состоянию на первое число расчетного месяца, за исключением численности работников в предприятиях-должниках по действующим договорам со страхователями в базе реестра ЧОФОМС по состоянию на первое число расчетного месяца.
Приложение № 4
к приказу
Челябинского областного
фонда обязательного
медицинского страхования
от 29 декабря 2007 г. № 2003
АКТ
сверки договоров ОМС между страхователями
и СМО _________________
Мною, ___________________________________________, на основании приказа
_____________ от _____________ была произведена сверка договоров между СМО
_________________________________________________________ и страхователями.
(наименование СМО)
В результате сверки выявлено, что отсутствуют подлинники договоров у
страхователей
Директор филиала ЧОФОМС _________ ___________________
(начальник управления) (подпись) (фамилия)
Представитель СМО _________ ___________________
(подпись) (фамилия)
Приложение № 5
к приказу
Челябинского областного
фонда обязательного
медицинского страхования
от 29 декабря 2007 г. № 2003
_______________________________
Наименование филиала ЧОФОМС В ЧОФОМС (отдел организации ОМС)
Ежемесячно, не позднее 5-го числа
Сведения
о численности граждан, застрахованных СМО
по обязательному медицинскому страхованию
согласно договорам со страхователями
по _________________________________________
(наименование территории)
по состоянию на 1-ое _____________ 200__ г.
месяц
----T-----------T------------------T--------------------------------------¬
¦ № ¦ Страховая ¦ Количество ¦ Численность граждан, застрахованных ¦
¦п/п¦медицинская¦ действующих ¦ по действующим договорам ОМС, чел. ¦
¦ ¦организация¦ договоров ОМС +------T-------------------------------+
¦ ¦ ¦со страхователями,¦ВСЕГО ¦ в том числе ¦
¦ ¦ ¦ шт. ¦ +----------T--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦работающие¦ неработающие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------T-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего ¦ в т.ч. дети ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ до 18 лет ¦
+---+-----------+------------------+------+----------+------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------+------------------+------+----------+------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------+------------------+------+----------+------+-------------+
¦ ¦ИТОГО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----------+------------------+------+----------+------+--------------
Руководитель филиала _________________ _______________________
Подпись Ф.И.О.
М.П.
Приложение № 6
к приказу
Челябинского областного
фонда обязательного
медицинского страхования
от 29 декабря 2007 г. № 2003
_______________________________________________
Наименование филиала (управления) ЧОФОМС
Свод по актам списания ________________________
Наименование СМО
за период с "__" _________ 2007 г. по "__" _________ 2007 г.
Директор (начальник) филиала (управления) ЧОФОМС __________________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
Приложение № 7
к приказу
Челябинского областного
фонда обязательного
медицинского страхования
от 29 декабря 2007 г. № 2003
Оценка
выполнения Регламента организации работы с клиентами
по ОМС в страховых медицинских организациях и расчет
финансовых санкций за невыполнение его условий в СМО за _______________
период проверки
Наименование СМО ________________________________________________
-----------T-------------------------------------------------------T------------T-------------¬
¦Территория¦ Требования Регламента ¦Информация о¦ Сумма ¦
¦ ¦ (с указанием соответствующих пунктов) ¦выполнении/ ¦ финансовых ¦
¦ ¦ ¦невыполнении¦ санкций ¦
¦ ¦ ¦на основании¦ согласно ¦
¦ ¦ ¦ актов ¦ п. 3.1 ¦
¦ ¦ ¦ проверки ¦ Договора о ¦
¦ ¦ ¦ (+/-) ¦ финанс. ОМС ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (20 МРОТ за ¦
¦ ¦ ¦ ¦каждый пункт ¦
¦ ¦ ¦ ¦ Регламента) ¦
+----------+-------------------------------------------------------+------------+-------------+
¦ ¦1. Организация приема клиентов ¦ ¦ ¦
¦ ¦Пункт 1.1. Организация приема клиентов в СМО ¦ ¦ ¦
¦ ¦- Ежедневный прием в течение всего рабочего дня. ¦ ¦ ¦
¦ ¦- Специально выделенное помещение для приема граждан. ¦ ¦ ¦
¦ ¦- Информация о сотруднике, работающем с клиентами. ¦ ¦ ¦
¦ ¦- Корректное и внимательное отношение сотрудников СМО к¦ ¦ ¦
¦ ¦клиентам ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------------------------------------+------------+-------------+
¦ ¦Пункт 1.2. Основные требования к помещениям для приема ¦ ¦ ¦
¦ ¦клиентов в СМО ¦ ¦ ¦
¦ ¦- Наличие вывески с наименованием СМО в ¦ ¦ ¦
¦ ¦непосредственной близости от входа в здание. ¦ ¦ ¦
¦ ¦- Наличие информационных стендов в СМО, оформленных в ¦ ¦ ¦
¦ ¦соотв. с требованиями Регламента. ¦ ¦ ¦
¦ ¦- Оборудованные для клиентов места для ожидания приема.¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------------------------------------+------------+-------------+
¦ ¦2. Стандарт обслуживания клиентов ¦ ¦ ¦
¦ ¦Пункт 2.1. Время ожидания в очереди ¦ ¦ ¦
¦ ¦Время ожидания в очереди - 20 - 30 мин. ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------------------------------------+------------+-------------+
¦ ¦Пункт 2.2. Сроки выдачи СМП неработающим гражданам ¦ ¦ ¦
¦ ¦Обмен и выдача СМП неработающим гражданам в день их ¦ ¦ ¦
¦ ¦обращения в СМО (в течение 30 минут). ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------------------------------------+------------+-------------+
¦ ¦Пункт 2.3. Сроки выдачи СМП работающим гражданам ¦ ¦ ¦
¦ ¦Выдача и обмен СМП работающим гражданам в течение 3 ¦ ¦ ¦
¦ ¦рабочих дней. ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------------------------------------+------------+-------------+
