ПОСТАНОВЛЕНИЕ Главы администрации Челябинской области от 29.12.1995 № 609
"О ДАЛЬНЕЙШЕМ РАЗВИТИИ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В ОБЛАСТИ"
(вместе с "ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММОЙ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ НА 1996 ГОД", "ПОРЯДКОМ ФИНАНСИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ИЗ СРЕДСТВ ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В 1996 ГОДУ", "ДОГОВОРАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН", "ПРАВИЛАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН", "МЕТОДИКОЙ РАСЧЕТА НОРМАТИВА ПЛАТЕЖЕЙ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА (РАЙОНА)", "ОБЪЕМАМИ И ИСТОЧНИКАМИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС НА 1996 ГОД")
Официальная публикация в СМИ:
"Сборник законов и нормативных правовых актов Челябинской области", № 13, 1995 г.
Утратил силу в связи с изданием Постановления Губернатора Челябинской области от 08.06.2004 № 250.
ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 29 декабря 1995 г. № 609
О ДАЛЬНЕЙШЕМ РАЗВИТИИ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СИСТЕМЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В ОБЛАСТИ
Во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РФ" от 28.06.91 № 1499-1 областным фондом обязательного медицинского страхования (фондом ОМС), Главным управлением здравоохранения, Ассоциацией страховых медицинских организаций области, администрациями городов и районов в 1995 году проведена работа по внедрению в области обязательного медицинского страхования.
Фондом ОМС обеспечен сбор страховых взносов, осуществляется регулярная и стабильная оплата медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических учреждениях области.
Идет к завершению процесс оформления и выдачи населению страховых медицинских полисов, страховыми компаниями застрахованы по состоянию на 01.12.95 91 процент жителей области.
В поликлиниках области осуществляется прием пациентов по предъявлению ими страховых медицинских полисов, начат поэтапный перевод амбулаторно-поликлинических учреждений на финансирование через страховые медицинские организации.
Учитывая достигнутый опыт работы субъектов обязательного медицинского страхования по внедрению ОМС в области, финансовые возможности областного фонда ОМС
ПОСТАНОВЛЯЮ:
1. Утвердить:
1.1. Территориальную программу обязательного медицинского страхования населения Челябинской области на 1996 год (приложение № 1).
1.2. Порядок финансирования медицинских учреждений области из средств фонда ОМС в 1996 году (приложение № 2).
1.3. Договоры обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан Челябинской области (приложения N№ 3, 4).
1.4. Правила обязательного медицинского страхования граждан Челябинской области (приложение № 5).
1.5. Методику расчета норматива платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения города (района) (приложение № 6).
1.6. Объемы и источники финансирования территориальной программы ОМС на 1996 год (в ценах III квартала 1995 года) (приложение № 7).
2. Главам администраций городов и районов:
2.1. Обеспечить заключение договоров о платежах на неработающее население в областной фонд обязательного медицинского страхования на 1996 год.
2.2. Завершить в течение I квартала 1996 года работу по обязательному медицинскому страхованию всех категорий неработающего населения.
3. Главному Управлению здравоохранения администрации области (Дедков Е.Д.) в срок до 01.04.96 утвердить и довести до всех лечебных учреждений, страховых медицинских организаций областные медико - экономические стандарты оказания медицинской помощи.
4. Главному финансовому управлению администрации области (Прокин А.Е.) внести в бюджет области субвенцию в размере 81 млрд. рублей для выравнивания финансовых возможностей территорий области по обязательному медицинскому страхованию населения.
5. Рекомендовать областному фонду обязательного медицинского страхования (Кухаренко С.И.):
5.1. Осуществлять перевод стационаров медицинских учреждений городов и районов области на финансирование за счет средств ОМС при условии заключения договоров с местными администрациями о платежах на неработающее население.
5.2. Обеспечить, по мере готовности субъектов ОМС, поэтапный перевод финансирования лечебных учреждений через страховые медицинские организации.
5.3. Совместно с Главным управлением здравоохранения (Дедков Е.Д.) в срок до 01.06.96 провести расчеты и утвердить на согласительной комиссии тарифы на медицинские услуги по стационарной помощи. Производить начиная с 01.07.96 расчеты по услугам, оказанным стационарными подразделениями, по тарифам.
6. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на первого заместителя главы администрации области Христенко В.Б.
Глава администрации
Челябинской области
В.СОЛОВЬЕВ
Приложение № 1
к постановлению
Главы администрации
Челябинской области
от 29 декабря 1995 г. № 609
ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПРОГРАММА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ НА 1996 ГОД
Территориальная программа обязательного медицинского страхования определяет объем, условия и порядок оплаты медицинской и лекарственной помощи застрахованным гражданам Челябинской области.
1. МЕХАНИЗМ РЕАЛИЗАЦИИ ОБЛАСТНОЙ ПРОГРАММЫ
1. Областная программа реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.
2. Медицинские услуги в рамках гарантированного объема реализуются на всей территории области.
3. Средства, направленные на обязательное медицинское страхование граждан, являются одним из источников финансирования здравоохранения.
4. Объем услуг по обязательному медицинскому страхованию не зависит от фактически внесенного страхового взноса, одинаков для всех жителей области.
5. Вневедомственная экспертиза объемов и качества предоставляемых медицинских услуг застрахованным гражданам возлагается на страховые медицинские организации и областной фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с заключенными договорами.
Внутриведомственный контроль за качеством медицинской помощи организуется соответствующими органами управления здравоохранением.
6. Медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования и предоставление платных услуг без ущерба территориальной программы ОМС.
7. Территориальная программа подлежит ежегодному пересмотру и утверждению областной организацией.
2. ГРАЖДАНАМ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА СЧЕТ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОПЛАЧИВАЮТСЯ
СЛЕДУЮЩИЕ ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:
1. АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ
1.1. Диагностика, лечение (в т.ч. восстановительное) и консультация острых (исключая острые профессиональные заболевания) и обострений хронических заболеваний до компенсации, в т.ч. в дневных стационарах и стационарах на дому.
1.2. Диагностика, лечение и консультация хронических заболеваний.
1.3. Диагностика и лечение травм, отравлений (исключая острые профессиональные отравления) и других неотложных состояний, не требующих госпитализации.
1.4. Диагностика, лечение (в т.ч. восстановительное) и консультация на дому больных острыми и обострениями хронических заболеваний, которые по состоянию здоровья или характеру заболевания не могут посещать медицинское учреждение.
1.5. Все виды амбулаторно - поликлинической помощи при беременности (в т.ч. патронаж беременных), осложнениях беременности, послеродового периода до 42 дней, контрацепция, прерывание беременности на малых сроках методом вакуум - аспирации (мини - аборты).
1.6. Организация и проведение профилактических прививок в соответствии с существующим календарем прививок.
1.7. Проведение периодических медицинских осмотров (кроме осмотров при приеме на работу):
- работникам муниципальных детских дошкольных учреждений (детские сады, детские ясли, дома ребенка, детские дома);
- работникам государственных и муниципальных учебно - воспитательных учреждений (общеобразовательные школы, ПТУ, ТУ, средние специальные учебные учреждения);
- работникам муниципальных предприятий общественного питания;
- работникам лечебно - профилактических учреждений государственной и муниципальной системы здравоохранения, в т.ч. медицинским работникам, связанным с вредными условиями труда (кроме обследований на ВИЧ-инфекцию).
1.8. Диспансеризация, динамическое наблюдение, проведение лечебно - оздоровительных и реабилитационных мероприятий:
- больным с 3 группой диспансерного учета;
- инвалидам, участникам ВОВ и приравненным к ним лицам, участникам войны в Афганистане, а также пострадавшим от радиационного воздействия в результате аварии на ЧАЭС и др. радиационных катастроф и инцидентов;
- подросткам (включая логоневрозы), учащимся и студентам очных форм обучения;
- краткосрочная диспансеризация лиц, перенесших острые заболевания.
2. АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ
2.1. Диагностика, лечение (в т.ч. восстановительное) и консультация при острых и обострении хронических заболеваний до компенсации, в т.ч. в стационарах на дому и в дневных стационарах.
2.2. Диагностика, лечение и консультации хронических заболеваний.
2.3. Диагностика и лечение травм, отравлений, не требующих госпитализации.
2.4. Диагностика, консультации и лечение (в т.ч. восстановительное) на дому детей с острыми и обострениям хронических заболеваний, которые по состоянию здоровья или характеру заболевания не могут посещать медицинское учреждение.
2.5. Диспансеризация, проведение динамического наблюдения и лечебно - оздоровительных мероприятий детям от 0 до 14 лет включительно (в т.ч. логоневрозы).
2.6. Профилактические прививки детям.
3. АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ
ПОМОЩЬ ВЗРОСЛОМУ И ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ
3.1. Лечебная помощь в полном объеме населению области.
3.2. Диспансеризация, динамическое наблюдение и проведение плановых лечебно - оздоровительных и профилактических мероприятий, а также зубопротезирование и ортодонтическая помощь лицам до 18 лет, учащимся и студентам очных форм обучения, беременным и женщинам, имеющим детей в возрасте до 3-х лет.
4. СТАЦИОНАРНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
ВЗРОСЛОМУ И ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ
4.1. Больным с острыми (исключая острые профессиональные заболевания) и обострениями хронических заболеваний, нуждающимся в госпитальном режиме, интенсивной терапии и круглосуточном наблюдении.
4.2. При отравлениях (исключая острые профессиональные отравления), травмах.
4.3. При патологии беременности, родах, абортах, хирургической стерилизации по медицинским показаниям.
4.4. Плановая госпитализация с целью проведения диагностических исследований и лечения, требующих стационарного режима.
4.5. Восстановительное лечение больным:
- с заболеваниями и повреждениями спинного мозга;
- с рассеянным склерозом;
- с последствиями калечащих операций;
- сосудистыми заболеваниями головного мозга со стойкими неврологическими нарушениями;
- больным с заболеваниями другого характера, вызвавшими стойкие нарушения функций органов и систем, в том числе после термических и химических поражений;
- острого инфаркта миокарда, а также больных после операций на легких и сердце, трансплантации органов и тканей.
Примечания. 1. Перечисленные виды медицинской помощи осуществляются по всем основным специальностям.
2. Оплата медицинской помощи как в стационаре, так и в амбулаторно - поликлиническом учреждении по случаям острых профессиональных отравлений и заболеваний взимается медицинским учреждением с предприятий, организаций и учреждений, допустивших возникновение профессионального заболевания (отравления).
3. Организация медицинской помощи в объеме территориальной программы определяется действующими на момент ее утверждения приказами Минздравмедпрома РФ и Главного управления здравоохранения области.
ТРЕБОВАНИЯ К УСЛОВИЯМ РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ
ПРОГРАММЫ ПО ДОГОВОРАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ
Лечебно - профилактическое учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, обязано:
Вести учет финансовых операций по средствам обязательного медицинского страхования в порядке, установленном действующим законодательством, положениями министерства финансов РФ, федерального и Челябинского областного фондов обязательного медицинского страхования.
Вести статистический учет деятельности в соответствии с Инструкцией по составлению государственного статистического отчета о деятельности лечебно - профилактического учреждения, функционирующего в системе медицинского страхования (отчетная форма № 52, утвержденная постановлением Госкомстата России от 06.06.94 № 59).
1. АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
ТРЕБОВАНИЯ К МЕСТУ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(В ПОЛИКЛИНИКЕ, НА ДОМУ)
При оказании медицинской помощи и услуг в медицинском учреждении предусматривается:
- оказание медицинской помощи по территориально - участковому принципу, с прикреплением к территориальной поликлинике, с закреплением участкового врача (врача общей практики), талонной системе при отчетности плановых больных на прием к врачу или отдельные диагностические исследования.
Застрахованный гражданин имеет право выбора врача (кроме участкового) в любом амбулаторно - поликлиническом учреждении, с которым страховая медицинская организация заключила договор на предоставление медицинской помощи:
- проведение лечебно - диагностических мероприятий в рамках областных медико - экономических стандартов (МЭС) для данного типа ЛПУ.
Время ожидания в поликлинике определяется расчетными нормативами и графиком работы врача.
Исключение их этого правила допускается только в случаях, отвлекающих врача от его плановых обязанностей (оказание экстренной помощи другому пациенту по срочному вызову или жизненным показаниям, о чем пациенты, ожидающие приема, должны быть проинформированы персоналом медицинского учреждения).
Совпадение времени приема врача с временем работы основных кабинетов и служб медицинского учреждения, обеспечивающих консультации, исследования, процедуры.
Предварительная запись, самозапись больных на амбулаторный прием, выдача повторных талонов на прием к врачу, порядок вызова врача на дом (с указанием телефонов, по которым регистрируются вызовы на дом), удобный режим работы регистратуры - регламентируются внутренними правилами работы медицинского учреждения.
Медицинскому учреждению вменяется обеспечивать преемственность оказания экстренной и неотложной медицинской помощи застрахованным гражданам в выходные и праздничные дни.
Амбулаторная карта застрахованного хранится в регистратуре медицинского учреждения. Работники регистратуры несут ответственность за сохранность амбулаторных карт населения, прикрепленного к медицинскому учреждению.
ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И УСЛУГ
НА ДОМУ ПАЦИЕНТА ПРЕДУСМАТРИВАЕТСЯ:
- время ожидания медицинского работника (врача, медсестры, фельдшера), как правило, не превышает 8 часов с момента регистрации вызова;
- осмотр больных на дому врачами "узких" специальностей, как правило, после осмотра участкового врача (врача общей практики) при наличии показаний;
- выполнение лечебных процедур на дому по назначению врачом поликлиники.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОМУ:
- острые и внезапные ухудшения в состоянии здоровья (повышение температуры, боли в сердце, нарушение сердечного ритма, боли в животе, кровотечения; иные состояния, заболевания, травмы, требующие экстренной помощи и консультации врача);
- состояния, угрожающие окружающим (наличие контакта с инфекционными больными, появление сыпи на теле без причин, инфекционные заболевания до окончания инкубационного периода);
- наличие показаний для соблюдения домашнего режима, рекомендованного лечащим врачом при установленном заболевании;
- тяжелые хронические заболевания или невозможность передвижения пациента;
- заболевания женщин во время беременности;
- патронаж детей до 1 года и лечение острых заболеваний до выздоровления;
- заболевания детей до 3-летнего возраста, активное их посещение.
КОНСУЛЬТАЦИИ ЗАСТРАХОВАННЫХ
Консультации врачей - специалистов диагностических и лечебных служб обеспечиваются по инициативе участкового врача, заведующего службой, которые выдают пациенту направление на консультацию.
Плановые консультации обеспечиваются для застрахованного в сроки до 3-х недель.
Консультация и лечение у врачей - специалистов предоставляются застрахованным по всем врачебным специальностям, финансируемым как из средств ОМС, так и из средств государственной и муниципальной системы здравоохранения, в т.ч. за пределами области.
2. СТАЦИОНАРНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
УСЛОВИЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ЗАСТРАХОВАННЫХ
Госпитализация застрахованных обеспечивается в оптимальные сроки врачом - участковым специалистом или иным медицинским работником при наличии показаний для госпитализации.
Экстренная госпитализация (по экстренным показаниям) обеспечивается в дежурные стационары по установленным правилам, с организацией, при необходимости, транспортировки больного, как правило, в срок не более 3 часов с момента определения показаний к госпитализации.
Плановая госпитализация обеспечивается в соответствии с установленными правилами после проведения необходимого минимума диагностических исследований, конкретизации диагноза, формулировки плана лечения и ожидаемых результатов.
СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРЕДУСМАТРИВАЕТ:
- проведение лечебно - диагностических мероприятий в рамках областных медико - экономических стандартов для данного типа ЛПУ;
- наличие очередности на плановую госпитализацию 3-х месяцев;
- госпитализация в палату на 2-15 мест;
- прикрепление лечащего врача, среднего медработника, оперирующего хирурга, врача - консультанта, в соответствии с распорядком работы структурного подразделения;
- обеспечение больных питанием согласно физиологическим нормам и среднеобластным финансовым нормативам;
- предоставление больным индивидуального ухода по медицинским показаниям;
- обеспечение питанием и койкой матери, госпитализированной с ребенком до 3-х лет, а также по медицинским показаниям с ребенком до 15 лет.
3. УСЛОВИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
Лекарственное обеспечение амбулаторно - поликлинической помощи гражданам по видам медицинской помощи и услугам, включенным в программу ОМС, осуществляется за счет средств граждан за исключением:
- лиц, имеющих льготы по лекарственному обеспечению, установленных действующим законодательством и нормативными актами;
- лекарственного обеспечения, гарантированного жителям области целевыми программами, финансируемыми из гуманитарных, благотворительных и иных источников;
- лекарственного обеспечения экстренной и неотложной медицинской помощи, оказываемой врачами - участковыми специалистами и их помощниками в амбулаторно - поликлинических медицинских учреждениях и на дому.
Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения по объему территориальной программы в стационаре осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.
Начальник
Главного управления
здравоохранения
администрации
Челябинской области
Е.Д.ДЕДКОВ
Исполнительный директор
Челябинского областного
фонда обязательного
медицинского страхования
С.И.КУХАРЕНКО
Приложение № 1
к территориальной программе
ОМС на 1996 год
ПЕРЕЧЕНЬ ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ,
ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ИНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ,
ФИНАНСИРУЕМЫХ ИЗ СРЕДСТВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ
И МУНИЦИПАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
1. Целевые медицинские программы и профилактические мероприятия, утвержденные органами исполнительной власти.
2. Экстренная медицинская помощь при массовых поражениях (в зонах стихийных бедствий и катастроф), а также при массовых инфекционных заболеваниях.
3. Служба скорой медицинской помощи.
4. Санитарно - профилактическая и медицинская помощь при инфекционных заболеваниях.
5. Санитарно - профилактическая и медицинская помощь при социально - опасных заболеваниях (туберкулез, исключая НЗЛ, кожные и венерические, психические, наркологические заболевания).
6. Санитарно - профилактическая и медицинская помощь при социально - значимых заболеваниях (остро - заразные, онкологические в т.ч. гематология, эндокринология).
15. Организационно - методическая работа медицинских учреждений.
16. Лекарственное обеспечение и зубное протезирование в соответствии с перечнем лиц, заболеваний и состояний, при которых решением государственных органов определены льготы по лекарственному обеспечению в амбулаторных условиях. Приобретение питания детям до 2-х лет.
17. Капитальный ремонт учреждений здравоохранения и государственные капитальные вложения, приобретение оборудования и инвентаря.
За счет средств государственной и муниципальной систем здравоохранения финансируются:
1. Медицинские учреждения, структурные подразделения.
1.1. Станции, отделения скорой медицинской помощи;
1.2. ФАПы, амбулатории, сельские участковые больницы;
1.3. Инфекционные больницы, инфекционные отделения многопрофильных больниц, инфекционные кабинеты;
1.4. Психиатрические больницы, психоневрологические диспансеры, психиатрические кабинеты;
1.5. Кожно - венерологические (кабинеты, отделения) и диспансеры;
1.6. Противотуберкулезные диспансеры, больницы, кабинеты, отделения, санатории;
1.7. Наркологические больницы, диспансеры, кабинеты в составе лечебно - профилактических учреждений;
1.8. Дома ребенка;
1.9. Детские санатории;
1.10. Молочные кухни;
1.11. Областное бюро медицинской статистики, оргметодотделы (кабинеты);
1.12. Бюро судебно - медицинской экспертизы и областное патологоанатомическое бюро, патологоанатомические отделения в составе лечебно - профилактических учреждений;
1.13. Центр профилактики СПИДа;
1.14. Станции, отделения, кабинеты переливания крови (кроме областной станции переливания крови);
1.15. Центры медицинской профилактики;
1.16. Врачебно - физкультурные диспансеры;
1.17. Служба санитарной авиации области;
1.18. Медицинские училища;
1.19. Областной госпиталь для инвалидов Отечественной войны и отделения в гг. Челябинске и Миассе;
1.20. Отделения и кабинеты профпатологии;
1.21. Медико-генетическая консультация; центр планирования семьи и репродукции "Брак и семья";
1.22. Базы и склады спецмедснабжения;
1.23. Областная медицинская библиотека;
1.24. Централизованные бухгалтерии;
1.25. Онкологические больницы, онкологические диспансеры, отделения многопрофильных больниц и кабинеты для лечения онкологических больных;
1.26. Областной ожоговый центр;
1.27. Специализированные медицинские центры;
1.28. Лечебно - профилактические учреждения областного подчинения;
1.29. Эндокринологические диспансеры, отделения и кабинеты;
1.30. Прочие мероприятия (подготовка кадров, транспортировка больных, расходы по гражданской обороне, проведение конференций, совещаний, съездов).
Приложение № 2
к территориальной программе
ОМС на 1996 год
ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗЫВАЕМЫХ ЗА СЧЕТ
СРЕДСТВ ГОСУДАРСТВЕННЫХ, ОБЩЕСТВЕННЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ,
УЧРЕЖДЕНИЙ, ПРЕДПРИЯТИЙ И ДРУГИХ ХОЗЯЙСТВУЮЩИХ
СУБЪЕКТОВ С ЛЮБЫМИ ФОРМАМИ СОБСТВЕННОСТИ, А ТАКЖЕ
ЛИЧНЫХ СРЕДСТВ ГРАЖДАН
1. Косметологические услуги, операции по изменению пола.
2. Гомеопатическое лечение.
3. Нетрадиционные методы лечения (мануальная терапия, физиотерапия, иридодиагностика, аурикулодиагностика, электроакупунктура и другие методы).
4. Медицинские услуги, осуществляемые по желанию граждан.
5. Зубное протезирование и ортодонтическая помощь (за исключением лиц до 18 лет, учащихся и студентов очных форм обучения; беременных и женщин, имеющих детей в возрасте до 3-лет).
Операции имплантации зубов.
6. Профосмотры, за исключением п. 1.7. Территориальной программы ОМС.
7. Судебно - медицинская экспертиза в порядке личной инициативы граждан.
8. Санаторно - курортное лечение.
9. Лечебно - профилактические и диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно (за исключением обследования на СПИД).
10. Медикаментозное обеспечение амбулаторных больных (за исключением категорий больных и социальных групп населения, льготы которым определяются действующим законодательством).
11. Услуги центров медицинской профилактики, обучение приемам реанимации и другим видам экстренной помощи.
12. Бытовые и сервисные услуги повышенной комфортности, предоставляемые медицинскими учреждениями.
13. Медицинское обеспечение оздоровительных, спортивных, трудовых лагерей, лагерей труда и отдыха, спортивных состязаний, массовых культурных и общественных мероприятий.
14. Оформление дубликатов медицинских документов, выдача справок лицам старше 18 лет.
15. Медицинские осмотры, проведение профилактических прививок отъезжающим за рубеж.
16. Искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение. Гормональные исследования на беременность в ранние сроки.
17. Диагностика и лечение острых профессиональных заболеваний и отравлений.
18. Кератомия без медицинских показаний. Коррекция зрения с помощью контактных линз.
19. Приобретение искусственного хрусталика, эндопротезов (за исключением приобретаемых для детей, подростков и пенсионеров), слуховых аппаратов и кардиостимуляторов импортного производства.
20. Проведение профилактических прививок населению из групп повышенного риска заражения инфекционными заболеваниями.
21. Оказание медицинских услуг врачами стационара больным на дому после их выписки.
Приложение № 2
к постановлению
Главы администрации
Челябинской области
от 29 декабря 1995 г. № 609
ПОРЯДОК
ФИНАНСИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ОБЛАСТИ
ИЗ СРЕДСТВ ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ В 1996 ГОДУ
Настоящий порядок финансирования медицинских учреждений разработан в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РФ", "Положением о Челябинском областном фонде обязательного медицинского страхования", устанавливает принципы финансового взаимодействия субъектов ОМС и распространяется на медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь в рамках территориальной программы.
1. ОСНОВЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ
1.1. Основанием для финансирования медицинских учреждений из средств ОМС через филиалы фонда является договор на финансирование лечебно - профилактических учреждений, заключенный между филиалом фонда и лечебно - профилактическим учреждением.
1.2. Основанием для финансирования медицинских учреждений из средств ОМС через страховые медицинские организации (СМО) является договор о финансировании обязательного медицинского страхования, заключенный между филиалом фонда и страховой медицинской организацией, а также договор на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между СМО и медицинским учреждением.
1.3. Договоры вступают в силу с первого числа месяца, следующего за месяцем их заключения.
1.4. Для зачисления и расходования средств, поступающих в медицинские учреждения от филиала фонда или страховой медицинской организации, используется текущий счет 142 "Суммы по поручениям".
1.5. На счет 142 "Суммы по поручениям" зачисляются средства:
- территориального фонда обязательного медицинского страхования, соответствующие объему фактически оказанной лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг);
- Федерального фонда для выравнивания условий деятельности медицинских учреждений;
- территориального фонда обязательного медицинского страхования, направленные на целевое использование.
2. ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ РАСЧЕТОВ
2.1. Финансирование амбулаторно - поликлинических учреждений (подразделений) области осуществляется по тарифам на медицинские услуги, утвержденные решением согласительной комиссии, объем финансирования определяется на основании представленных филиалу фонда или страховой медицинской организации документов: статистической формы № 039/у-88 спец., расчетной ведомости, счета на оплату за оказанные медицинские услуги.
2.2. Амбулаторно - поликлинические учреждения (подразделения), оказывающие параклинические услуги больным, направленным врачами других медицинских учреждений, определены как базовые и финансируются дополнительно в соответствии с решением Правления № 43 от 31.10.95.
Дополнительный объем финансирования определяется на основании представленных филиалу фонда или страховой медицинской организации документов: расчетной ведомости на оплату параклинических услуг, счета на оплату услуг, оказанных в параклинических подразделениях. Временно, до разработки групповых тарифов на параклинические услуги и утверждения их согласительной комиссией, финансирование базовых АПУ будет осуществляться по индивидуальным тарифам.
Расходы на содержание параклинических подразделений АПУ, которые не являются базовыми, включены в тариф врачебных посещений и дополнительному финансированию не подлежат.
2.3. При возможности увеличения тарифов на медицинские и параклинические услуги территориальный фонд вносит предложение об установлении коэффициента индексации тарифов и утверждает его на согласительной комиссии.
2.4. Финансирование стационарных подразделений медицинских учреждений области из средств фонда ОМС производится при условии заключения договоров с администрациями городов и районов о платежах на неработающее население в областной фонд обязательного медицинского страхования.
Финансирование осуществляется на основании предоставленной сметы расходов по стационару (приложение № 4) и зависит от объемов поступающих из бюджета платежей за неработающее население.
После утверждения согласительной комиссией тарифов на медицинские услуги в стационарах финансирование их будет осуществляться за оказанные медицинские услуги.
Индексация объемов финансирования (тарифов) в стационаре зависит от изменения норматива платежа на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
2.5. Филиалы фонда и страховые медицинские организации финансируют медицинские учреждения в режиме "аванс - расчет". Размер и сроки авансирования определяются условиями договора по обязательному медицинскому страхованию.
3. УЧЕТ И ОТЧЕТНОСТЬ
3.1. Медицинские учреждения, работающие в системе ОМС, в зависимости от источников финансирования ведут раздельный статистический учет по оказанным медицинским услугам, раздельный бухгалтерский учет поступления и использования средств.
Бухгалтерский и статистический учет ведутся в соответствии с действующими нормативными документами и предъявляемыми требованиями.
3.2. Филиалы фонда или страховые медицинские организации принимают финансовые отчеты медицинских учреждений по средствам ОМС: Форма № 14, Форма № 52 ежеквартальные с нарастающим итогом.
3.3. Финансовые средства фонда ОМС используются медицинским учреждением по целевому назначению на статьи 1, 2, 3, 4 (кроме оплаты за учебу), 9, 10, 14.
3.4. Контроль по целевому использованию средств фонда в медицинском учреждении ведет областной фонд, филиалы фонда, страховые медицинские организации.
3.5. Фонд обязательного медицинского страхования в установленном порядке направляет отчет о расходовании средств ОМС Федеральному фонду.
Начальник
Главного управления
здравоохранения
администрации
Челябинской области
Е.Д.ДЕДКОВ
Исполнительный директор
Челябинского областного
фонда обязательного
медицинского страхования
Исполнительный директор
Областного фонда обязательного
медицинского страхования
С.И.КУХАРЕНКО
Приложение № 3
к постановлению
Главы администрации
Челябинской области
от 29 декабря 1995 г. № 609
ДОГОВОР
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ
ГРАЖДАН ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
"___"________________199__ г. N______
_________________________________
(наименование населенного пункта)
_________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии N_____ от _____________199__ г.,
в лице____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, именуемая в дальнейшем
Страховщик, с одной стороны, и____________________________________
(наименование предприятия)
в лице____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании_________________________________________
(приказа, положения, устава)
именуемое в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, заключили
договор о нижеследующем:
I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
1. Страховщик принимает на себя обязательство организовать и
финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем
в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема
и качества, с выдачей застрахованным страховых медицинских
полисов установленного образца.
2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным
лицам в соответствии с настоящим договором, определяется
утвержденной программой обязательного медицинского страхования
населения Челябинской области.
Указанная программа и согласованный сторонами перечень
медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой
услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора.
3. Страхователь принимает на себя уплату страховых взносов на
обязательное медицинское страхование работающих граждан в
соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в
Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского
страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета
Российской Федерации 24 февраля 1993 г. и Инструкцией о порядке
взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное
медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета
Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября
1993 г. № 1018.
4. Общая численность застрахованных на момент заключения
договора составляет ________________ человек.
5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени,
отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного места
жительства представляют Страхователем Страховщику в момент
заключения договора.
6. Страхователь представляет Страховщику в согласованные сроки
полисы уволенных работников и списки вновь принятых работников.
Работники, поступившие на работу в период действия настоящего
договора, считаются застрахованными с момента поступления на
работу.
7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы
на каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения
договора либо со дня представления списков вновь поступивших на
работу.
8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и
объемом медицинских услуг, представляемых застрахованным лицам
медицинскими учреждениями, перечень которых согласован сторонами
в соответствии с территориальной программой обязательного
медицинского страхования Челябинской области.
II. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ
СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ
9. Тариф страховых взносов на обязательное медицинское
страхование согласно нормативным документам составляет в _____
квартале _______ процентов по отношению к начисленной оплате труда
по всем основаниям.
10. Страховые взносы уплачиваются ежемесячно перечислением
(платежным поручением) ________ процентов на _____________________
____________________________ и _______ процентов на ______________
__________________________________.
III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ОСНОВАНИЯ ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ
11. Договор страхования заключается на срок __________________
и вступает в силу с момента его подписания.
12. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора
не менее, чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен
договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок.
13. Договор обязательного медицинского страхования
прекращается в случаях:
- истечения срока действия;
- ликвидации Страхователя;
- ликвидации Страховщика в порядке, установленном
законодательными актами Российской Федерации;
- принятия судом решения о признании договора
недействительным.
14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по
требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного
прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не
менее, чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора,
если договором не предусмотрено иное.
15. При утрате Страхователем или Страховщиком в период
действия договора обязательного медицинского страхования прав
юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по
настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам.
IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
16. За несвоевременное или неполное перечисление страховых
взносов Страхователь несет ответственность в соответствии с
Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и
территориальные бюджеты обязательного медицинского страхования и
Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов
(платежей) на обязательное медицинское страхование.
17. В случаях отказа Страховщика в предоставлении
застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или
некачественном ее оказании Страховщик уплачивает Страхователю
штраф в размере ____________ рублей (или в размере ___________%
взноса).
18. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованных
лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в
размере ________ рублей (или __________ процентов страхового
взноса).
V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ
19. Действие страховых полисов, выданных в соответствие с
настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением
действия договора, либо при увольнении застрахованного лица с
места работы, либо в случае смерти.
20. При увольнении работающего гражданина администрация
предприятия обязана получить у него выданный ему полис и передать
ему Страховщику в согласованные сроки.
При утрате полиса Страховщик выдает его дубликат за
дополнительную плату.
21. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью
вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима
Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о
возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему
медицинской помощи.
22. Страхователь назначает из числа своих работников
представителя для координации взаимоотношений по обязательному
медицинскому страхованию, о чем сообщается Страховщику и
застрахованным лицам.
Представитель Страхователя вправе получать страховые
медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.
23. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у
страхователя, - другой - у Страховщика.
24. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему
договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
"___" ___________ 19__ г. "___" ___________ 19__ г.
Приложение № 4
к постановлению
Главы администрации
Челябинской области
от 29 декабря 1995 г. № 609
ДОГОВОР
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НЕРАБОТАЮЩИХ
ГРАЖДАН ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
"___"______________ 199__ г. № _____
_________________________________
(наименование населенного пункта)
_________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии № ____ от ____________ 199__ г.,
в лице____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, именуемая в дальнейшем
Страховщик, с одной стороны, и____________________________________
__________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти)
в лице____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании_________________________________________
(приказа, положения, Устава)
именуемое в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, заключили
договор о нижеследующем:
I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
1. Страховщик принимает на себя обязательство организовать и
финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в
списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и
качества с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов
установленного образца.
2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным
лицам в соответствии с настоящим договором, определяется
утвержденной территориальной программой обязательного медицинского
страхования населения Челябинской области. Указанная программа и
согласованный сторонами перечень медицинских учреждений,
оказывающих предусмотренные программой услуги, являются
неотъемлемыми частями настоящего договора.
3. Страхователь принимает на себя обязательства по
осуществлению платежей на обязательное медицинское страхование
неработающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты
страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды
обязательного медицинского страхования, утвержденным
постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24 февраля
1993 года и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых
взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование,
утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства
Российской Федерации от 11 октября 1993 года № 1018.
4. Общая численность застрахованных на момент заключения
договора составляет __________ человек. (Предельная численность
лиц, подлежащих страхованию по настоящему договору,
согласовывается сторонами).
5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени,
отчества, года рождения, пола, постоянного места жительства
представляются Страхователем Страховщику в момент заключения
договора.
6. Страхователь в согласованные со Страховщиком сроки
представляет Страховщику сведения об изменениях в списках
застрахованных.
Лица, включенные в списки застрахованных в период действия
настоящего договора, считаются застрахованными с момента
представления Страхователем соответствующих данных Страховщику.
7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы
застрахованным лицам в течение 3 дней со дня заключения договора
либо со дня представления сведений о лицах, подлежащих
страхованию вновь.
8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и
объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам
медицинскими учреждениями, перечень которых согласован сторонами
в соответствии с условиями настоящего договора.
II. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ
СТРАХОВЫХ ПЛАТЕЖЕЙ
9. Размер платежа за каждого застрахованного составляет
_____________ рублей в квартал (месяц).
11. Договор страхования заключается на срок __________________
и вступает в силу с момента его подписания.
12. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора не
менее, чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен
договор, его действие продлевается каждый раз на этот срок.
13. Договор обязательного медицинского страхования
прекращается в случаях:
- истечения срока действия договора;
- ликвидации Страховщика в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации;
- принятия судом решения о признании договора
недействительным.
14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по
требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного
прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не
позднее, чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения
договора, если договором не предусмотрено иное.
15. При реорганизации Страховщика в период действия договора
обязательного медицинского страхования его права и обязанности по
настоящему договору переходят к правопреемнику.
IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
16. За несвоевременное или неполное перечисление платежей на
обязательное медицинское страхование Страхователь несет
ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты
страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды
обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке
взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное
медицинское страхование.
17. В случаях отказа Страховщика в предоставлении
застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или
некачественном ее оказании Страховщик уплачивает Страхователю
штраф в размере _____________ рублей (или ________ процентов
страхового взноса).
18. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным
лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере
______________ рублей (или ________ процентов страхового взноса).
V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ
19. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с
настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением
действия договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо
в случае поступления застрахованного лица на работу, либо
изменения застрахованным лицом места жительства.
20. В случаях смерти застрахованного лица, поступления на
работу, изменения застрахованным лицом места жительства
Страхователь сообщает об этих изменениях Страховщику в
согласованные между ними сроки и представляет полисы, действие
которых прекратилось.
При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную
плату.
21. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью
вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима
Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о
возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему
медицинской помощи.
22. Страхователь назначает своего представителя координации
взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию
неработающего населения, о чем сообщает Страховщику и
застрахованным лицам.
Представитель Страхователя вправе получать страховые
медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.
23. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у
Страхователя, другой - у Страховщика.
24. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему
договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
"___" ___________ 19__ г. "___" ___________ 19__ г.
Приложение № 5
к постановлению
Главы администрации
Челябинской области
от 29 декабря 1995 г. № 609
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ГРАЖДАН ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Настоящие правила по обязательному медицинскому страхованию разработаны в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Федеральным фондом ОМС 01.12.93 и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию и устанавливают общие принципы организации обязательного медицинского страхования на территории Челябинской области.
1.2. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Челябинской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Челябинской области Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, а также медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке.
1.3. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и Челябинский областной фонды обязательного медицинского страхования.
1.4. При обязательном медицинском страховании населения Челябинской области страхователем неработающего населения является администрация района, города, страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия).
1.5. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимыми для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.
2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ОБЛАСТНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ
2.1. Областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
2.2. Страхователи, расположенные на территории Челябинской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет Фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, Правилами обязательного медицинского страхования граждан Челябинской области.
2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Челябинской области.
3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ
И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма договоров обязательного медицинского страхования утверждается органом исполнительной власти Челябинской области на основании типовых договоров, утверждаемых постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации.
3.2. Договор страхования заключается не менее, чем на 1 год.
3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования.
3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.
3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом.
Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.
4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ОБЛАСТНОГО ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
4.1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным администрацией области, на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.
4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе договора о финансировании обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.
От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации.
Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме.
4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, она обращается в Фонд за субвенциями.
При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышения заболеваемости и др.) Фонд (его филиалы) возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования граждан Челябинской области.
При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции.
4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организации требований Правил обязательного медицинского страхования граждан Челябинской области в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф.
4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявляемых ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.
Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством Финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.
4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о непоступлении средств страхователя на счета Фонда.
При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).
В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экспертную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экспертным или неотложным окончательное решение выносит орган управления здравоохранения Челябинской области.
За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ей суммы в соответствии с договором страхования из расчета 0,5 % за каждый день просрочки.
4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв.
В аналогичном порядке страхования медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений средств, полученных от Фонда.
4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.
4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом.
4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.
4.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организации средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.
4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.
4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.
4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору финансирования обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы.
4.15. Правила обязательного медицинского страхования Челябинской области предусматривают условия льготного кредитования страховых медицинских организаций.
5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно Главным управлением здравоохранения и Фондом обязательного медицинского страхования Челябинской области.
5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (Приложение № 2 к настоящим Правилам). Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.
5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.
5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования и оказанных застрахованным в пределах территории Челябинской области, где они проживают, медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.
5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.
5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.
5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.
5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.
Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Челябинской области и разрабатывается и утверждается Фондом и органом управления здравоохранения Челябинской области по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией медицинских страховых организаций, профсоюзом медицинских работников.
Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается Правилами обязательного медицинского страхования граждан Челябинской области.
5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования, вне территории субъекта Федерации, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным положением о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за предоставленную иногородним гражданам РФ медицинскую помощь по программам обязательного медицинского страхования.
5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.
5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Положением об экспертной оценке качества медицинской помощи, утверждаемым Главным управлением здравоохранения Челябинской области по согласованию с областным Фондом обязательного медицинского страхования, медицинской ассоциацией, ассоциацией страховщиков.
5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном договором (Приложение № 2 к настоящим Правилам).
По истечении установленных договором дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд и Главное управление здравоохранения Челябинской области.
5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.
6. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС, ПРАВА
И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ
6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. На территории Челябинской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом.
6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.
6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.
6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико - санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно - поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка.
6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, Правилами обязательного медицинского страхования граждан Челябинской области.
6.7. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно - гигиенические условия и др.) устанавливаются территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Челябинской области.
6.8. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.
Первый заместитель
Главы администрации
Челябинской области
В.Б.ХРИСТЕНКО
Приложение № 1
к Правилам обязательного
медицинского страхования
граждан Челябинской области
ДОГОВОР
О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ
г. Челябинск "___" ________ 199__ г.
__________________________________________________________________
(наименование территориального фонда)
в лице __________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем ФОНД,
и________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующей на основании Лицензии № _______ от __________________,
выданной ________________________________________________________,
в лице __________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, именуем_______ в дальнейшем
Страховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинского
страхования граждан _____________________________________________,
(наименование субъекта Федерации)
утвержденными ____________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Федерации)
(далее - "Правилами"), заключили договор о нижеследующем:
I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию
деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение
Страховщиком обязательств по заключенным им договорам
обязательного медицинского страхования граждан. Страховщик
принимает на себя обязательства использовать полученные денежные
средства в соответствии с их целевым назначением и условиями
настоящего договора.
2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком
договоров обязательного медицинского страхования граждан
перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с
утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами ________
числа каждого месяца.
Средства перечисляются на застрахованных, от страхователей
которых получены страховые взносы (платежи) за предыдущий _______.
(период)
При несвоевременном внесении страхователем страховых взносов
(платежей) на счет Фонда (филиала Фонда) последний сообщает об
этом Страховщику не позднее 10 дней с установленного для данного
страхователя срока уплаты страховых взносов (платежей). Фонд
перечисляет Страховщику в этом случае средства в соответствии с
дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных
резервов в течение _________ недель (месяцев). По истечении этого
срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в
полном объеме за счет своих средств по обязательному медицинскому
страхованию.
Авансовый платеж составляет _______ % стоимости медицинских
услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий ____________________
(период)
и перечисляется Страховщику __________________ каждого месяца.
3. Фонд _______________________________________ пересматривает
(ежеквартально, ежемесячно)
дифференцированные подушевые нормативы финансирования
обязательного медицинского страхования и в течение _______ дней
доводит их до сведения Страховщика.
4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской
помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд
предоставляет ему субвенцию в течение 10 дней после получения от
Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.
При установлении экспертами Фонда объективных причин для
недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской
помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов,
повышенная заболеваемость и другие) Фонд покрывает Страховщику
________ процент недостающих средств.
5. Фонд предоставляет Страховщику прейскуранты на медицинские
услуги (и дополнения и изменения к ним), входящие в
территориальную программу обязательного медицинского страхования,
или коэффициенты индексации тарифов не позднее ______ дней после
их утверждения.
6. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию,
связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования,
по территории, где действует Страховщик, в течение десяти дней с
момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.
7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе по ценам
не выше себестоимости всю необходимую для осуществления
обязательного медицинского страхования документацию в нужном
количестве экземпляров в течение ____________ дней с момента
официального обращения.
8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское
страхование граждан с соблюдением Правил обязательного
медицинского страхования граждан и других утвержденных в
установленном порядке нормативных документов.
9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном
порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные
территориальной программой обязательного медицинского страхования.
10. Страховщик осуществляет контроль объема и качества
медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки
проводятся ________________.
(период)
11. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств на
основании утвержденных Фондом единых нормативов:
- запасной резерв в размере ________ % полученных средств, но
не более _________ запаса средств на оплату медицинской помощи;
(дней)
- резерв финансирования предупредительных мероприятий в
размере _______ % полученных средств, но не более ________ запаса;
(дней)
- средства на оплату медицинской помощи;
- средства на ведение дела в размере ______ % полученных
средств;
- фонд оплаты труда в размере _____ % средств на ведение дела.
12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда
осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью,
связанной с исполнением данного договора. Плановые проверки
проводятся _________________________.
(период)
13. Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных
контингентах, использовании средств обязательного медицинского
страхования по утвержденным в установленном порядке отчетным
формам в срок __________________________.
14. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить
договор обязательного медицинского страхования, а также о
договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.
15. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках
при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках
обязательного медицинского страхования и координировать их
устранение.
16. Максимальная ответственность Страховщика по
индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной
конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не
определяется.
17. Окончательный расчет по закончившемуся договору
производится не позднее ___________________ после его окончания.
(срок)
II. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
18. За каждый день просрочки предоставления Страховщику
финансовых средств в соответствии с пунктами 2 и 4 настоящего
договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,5 % от суммы
невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты
требуемой суммы средств.
19. За несвоевременное предоставление Страховщику информации
и документов, предусмотренных условиями настоящего договора
(пп. 5, 6), Фонд уплачивает Страховщику пеню в
размере _______________ минимальных зарплат на каждый день
просрочки по каждому документу.
20. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком
требований Правил обязательного медицинского страхования граждан
__________________________________________________________________
(наименование субъекта федерации)
в части оплаты медицинской помощи застрахованным и Положения о
порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования Фонд взыскивает с него штраф в размере
_________________________________________________________________.
21. При установлении экспертами Фонда необоснованности
получения субвенции или ее использования не по назначению
страховщик уплачивает Фонду штраф в размере ______ % субвенции, но
не ниже 100 % выданной субвенции.
22. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на
ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому
страхованию, предусмотренных пунктом 11, кроме превышения за счет
собственных средств, штраф в размере _______ % объема
перерасходованных средств.
23. За несвоевременное предоставление Фонду информации,
предусмотренной пунктом 13 настоящего договора, Страховщик
уплачивает Фонду пеню в размере ________ минимальных зарплаты
текущего месяца за каждый день просрочки соответствующего
документа.
24. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает
необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.
III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ
25. Срок действия договора с "___" ___________ 19___ г. по
31.12.9__ г.
26. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев,
если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем
за _______________ до конца срока.
27. Настоящий договор прекращается в случаях:
истечения срока действия договора;
ликвидации одной из сторон;
принятия судом решения о признании договора недействительным.
28. Договор может быть прекращен досрочно:
по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий
настоящего договора;
по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий
настоящего договора.
При досрочном прекращении договора сторона, выступающая
инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до
предполагаемого срока прекращения в письменном виде.
IV. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
29. В соответствии с Временным порядком финансового
взаимодействия и расходования средств в системе обязательного
медицинского страхования граждан в случае выявления нарушений
расходования средств обязательного медицинского страхования
Страховщиком Фонд имеет право приостановить его финансирование и
одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию
на обязательное медицинское страхование, о временном
приостановлении действия последней.
30. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов
путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по
настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном
действующим законодательством.
31. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда,
другой - у Страховщика.
М.П. ________________ М.П. ________________
"___" ___________ 19___ г. "___" ___________ 19___ г.
Приложение № 2
к Правилам обязательного
медицинского страхования
граждан Челябинской области
ДОГОВОР
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
(МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ
СТРАХОВАНИЮ
г. Челябинск "___" ________ 199__ г.
Страхования медицинская организация___________________________
_________________________________________________________________,
(наименование)
в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основании
лицензии № _______ от "___ "____________ 199__ г., выданной
_________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице____________________________________________________________
(должность)
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское
учреждение_______________________________________________________,
(наименование)
в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании
лицензии № _______ от "___" ____________ 199__ г., выданной
_________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице __________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании _______________________________________,
с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем:
I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя
обязательство оказывать лечебно - профилактическую помощь, в
соответствии с территориальной программой обязательного
медицинского страхования и разрешенными ему видами деятельности,
гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее -
застрахованным). Учреждение оказывает лечебно - профилактическую
помощь всем гражданам.
II. ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
2. Учреждение обязано оказывать лечебно - профилактическую
помощь в соответствии с установленными для данного учреждения
требованиями______________________________________________________
(медико - экономические стандарты, стандарты
__________________________, утвержденными_________________________
оснащенности и др.) (наименование органа
_________________________________________________________________.
управления здравоохранением субъекта Федерации)
3. Учреждение оказывает застрахованным лечебно -
профилактическую помощь, виды и объем которой устанавливаются
согласованным сторонами перечнем, являющимся неотъемлемой частью
настоящего договора, в соответствии с территориальной программой
обязательного медицинского страхования. Учреждение оказывает
лечебно - профилактическую помощь в соответствии с режимом,
согласованным со Страховщиком.
4. Учреждение обязано информировать застрахованных о
бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках
настоящего договора.
5. При невозможности оказать лечебно - профилактическую помощь
согласованного вида, объема, и/или стандарта, Учреждение обязано
за счет средств, полученных от Страховщика (филиала) обеспечить
застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или
путем привлечения соответствующего специалиста.
О невозможности оказания лечебно - профилактической помощи
установленного вида, объема и/или стандарта Учреждение немедленно
извещает Страховщика.
6. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о
возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению
требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока
оказываемой лечебно - профилактической помощи.
7. При невозможности Учреждением выполнить требования
пунктов 2, 3 настоящего договора Страховщик вправе по своему
усмотрению перевести застрахованных для оказания им лечебно -
профилактической помощи в другое медицинское учреждение или
пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебно -
профилактической помощи застрахованному контингенту в Учреждении.
8. После расторжения договора обязательного медицинского
страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок
извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по
данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить
медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия
договора.
9. Учреждение обязано предоставлять Страховщику информацию по
утвержденным в установленном порядке формам отчетности.
III. ЧИСЛЕННОСТЬ ЗАСТРАХОВАННЫХ
10. Численность застрахованных составляет ___________ человек,
Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную
численность не более, чем на ________________процентов.
11. О всех изменениях численности застрахованных Страховщик
немедленно извещает Учреждение.
12. Страховщик обязан предоставлять необходимые сведения о
застрахованных.
IV. СТОИМОСТЬ РАБОТ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ
13. Страховщик оплачивает лечебно - профилактическую помощь,
оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным
в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского
страхования граждан_______________________________________________
(наименование субъекта Федерации)
и в соответствии с Положением о порядке уплаты медицинских услуг
в системе обязательного медицинского страхования.
14. Расчеты осуществляются ____________ путем оплаты
(период)
Страховщиком счетов Учреждения в течение __________ дней.
15. В срок до ______ числа месяца, следующего за отчетным
кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате
оказанных застрахованным лечебно - профилактических услуг.
Учреждение представляет Страховщику все необходимые для
производства расчетов документы.
16. Страховщик _______ числа _______________ перечисляет
(период)
Учреждению аванс в размере _______ процентов от расчетной ________
(период)
суммы оплаты.
V. КОНТРОЛЬ
17. Страховщик контролирует соответствие оказываемой
Учреждением лечебно - профилактической помощи требованиям
настоящего договора на основании Порядка оценки качества
медицинской помощи, утвержденного органом управления
здравоохранением субъекта Федерации.
18. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых
представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере
необходимости, не реже ________________. Результаты проверки
оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями
Страховщика и Учреждения.
19. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в
__________ дневный срок вправе обратиться в орган управления
здравоохранения для проведения независимой экспертизы.
20. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика,
осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью
Учреждения, связанной с исполнением данного Договора.
VI. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
21. За несвоевременную оплату медицинских услуг,
предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачивает
Учреждению пеню в размере __________ процентов просроченной суммы
за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика
от выполнения основного платежа.
22. Учреждение несет ответственность в соответствии с
Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования.
23. В случае предоставления Учреждением застрахованным
медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных
актами экспертизы, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в
размере, предусмотренном Положением о порядке оплаты медицинских
услуг в системе обязательного медицинского страхования.
Рассмотрение споров об уплате штрафов может быть передано на
рассмотрение в третейский суд.
24. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке
от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по
вине работника Учреждения.
25. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих
коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные
сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона
обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим
убытки.
VII. УВЕДОМЛЕНИЕ И СООБЩЕНИЕ
26. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в
связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в
письменной форме.
27. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о
всех изменениях своих адресов и реквизитов.
VIII. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА
28. Условия настоящего договора могут быть изменены по
письменному соглашению сторон.
29. Договор может быть прекращен по истечению срока действия
или досрочно.
30. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении
одной из сторон своих обязательств, или по соглашению сторон о
намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны
уведомить друг друга не менее, чем за 30 дней до предполагаемой
даты прекращения договора.
31. По истечении установленных территориальными Правилами
обязательного медицинского страхования граждан дней просрочки
оплаты медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе
расторгнуть договор в одностороннем порядке. При расторжении
настоящего договора Учреждение обязано письменно уведомить об этом
Фонд и местный орган управления здравоохранением.
IX. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
32. Настоящий договор вступает в силу с даты подписания его
сторонами и действует до 31.12.19____ г.
33. Действие договора продлевается на следующий календарный
год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за
_______ дней до его окончания.
X. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
34. По вопросам, предусмотренным настоящим договором, стороны
руководствуются законодательством Российской Федерации.
35. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у
Страховщика, другой - у Учреждения.
"___" ___________ 19__ г. "___" ___________ 19__ г.
Приложение № 6
к постановлению
Главы администрации
Челябинской области
от 29 декабря 1995 г. № 609
МЕТОДИКА РАСЧЕТА
НОРМАТИВА ПЛАТЕЖЕЙ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ
СТРАХОВАНИЕ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА (РАЙОНА)
1. Определяется объем поступления страховых взносов от предприятия, организаций, учреждений, за счет которых финансируется амбулаторно - поликлиническая помощь (3,4 % от прогноза фонда оплаты труда по городу (району) на 1996 год).
2. Определяется объем бюджета здравоохранения города (района), включающий средства на финансирование стационарной помощи и социально - значимых видов медицинской помощи (из проекта бюджета города (района) на 1996 год).
3. Определяется объем финансирования на социально - значимые виды медицинской помощи.
4. Объем финансирования стационарной помощи в рамках территориальной программы ОМС определяется как разность между объемом бюджета здравоохранения и объемом денежных средств, направляемых на финансирование социально - значимых видов медицинской помощи (п. 2 - п. 3).
5. Численность неработающего населения рассчитывается как разность между общей численностью населения и численностью работающих в городе (районе) (по статистическим данным).
6. Объем поступления платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения из бюджета соответствует объему финансирования стационарной помощи в рамках территориальной программы ОМС (п. 4).
7. Рекомендуемый норматив страхового платежа на 1 чел. в месяц определяется расчетным путем п. 4 : п. 5 : 12 (Расчет норматива платежей по территориям области прилагается).
Примечание. При изменении объемов бюджетных ассигнований на здравоохранение или численности неработающего населения города (района) норматив платежа на обязательное медицинское страхование неработающего населения подлежит корректировке.
Заместитель
Главы администрации
Челябинской области
по вопросам бюджетной
политики
А.Е.ПРОКИН
Исполнительный директор
Челябинского областного
фонда обязательного
медицинского страхования
С.И.КУХАРЕНКО
РАСЧЕТ
НОРМАТИВА ПЛАТЕЖЕЙ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ
СТРАХОВАНИЕ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА (РАЙОНА)
